下肢深靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨床等級(jí)評(píng)估

李 娟，李俊來(lái)，高德偉，萬(wàn)文博，劉小平，唐 杰解放軍總醫(yī)院 超聲科，北京 100853

在我國(guó)下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis，LDVT)發(fā)病率和確診率逐年升高。LDVT由多個(gè)危險(xiǎn)因素交互作用而引發(fā)，大部分患者早期沒(méi)有癥狀，對(duì)患者進(jìn)行LDVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)評(píng)估，及早給予相應(yīng)的預(yù)防及治療能夠有效減少LDVT后遺癥及肺栓塞的發(fā)生[1]。早在1995年Wells等研究制定了Wells臨床評(píng)估量表用于對(duì)疑似LDVT患者進(jìn)行評(píng)估[2]。隨著對(duì)LDVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，證實(shí)了年齡、肢體活動(dòng)受限、血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體損傷、糖尿病、炎癥、腎病、外科手術(shù)、靜脈曲張均為L(zhǎng)DVT的高危因素[3-5]。本研究將各高危因素考慮在內(nèi)建立分級(jí)系統(tǒng)，相比Wells表對(duì)高?；颊叩脑u(píng)估更加全面。

資料和方法

1 臨床資料 我院2010年10月1日-11月30日疑似下肢深靜脈血栓的住院患者677例。男319例，女358例，男女比例1∶1.2；年齡10~94歲，平均52歲；病程12 h~20年。

2 診斷方法 全部病例均進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，并由臨床確診。超聲采用線陣探頭，頻率6.0~10.0 MHz，部分肢體腫脹檢查髂靜脈者用凸陣探頭，探頭頻率2.0~5.0 MHz。檢查者取臥位，下肢外展，采取兩側(cè)對(duì)照，由近及遠(yuǎn)，多切面掃查，順序依次為股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈，如果股靜脈有病變，再向上逆行檢查髂靜脈[6]。LDVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔內(nèi)實(shí)性回聲，管腔不能被壓癟；管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)或減弱，靜脈周圍側(cè)支循環(huán)形成[7]。

3 LDVT風(fēng)險(xiǎn)因素分析及評(píng)分方法 年齡、肢體活動(dòng)受限、近3年血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體創(chuàng)傷(軟組織損傷、骨折)、糖尿病、感染(炎癥)、腎病(急慢性腎炎、腎病綜合征)、外科手術(shù)、靜脈曲張為危險(xiǎn)因素，計(jì)算各項(xiàng)危險(xiǎn)因素OR值。根據(jù)流行病學(xué)中的OR值＜0.3時(shí)有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，0.3~3.0無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，＞0.3時(shí)有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，＞10.0時(shí)有極強(qiáng)關(guān)聯(lián)，賦值分別為0、1、2、3分[8]。對(duì)每位研究對(duì)象的LDVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)分，繪制ROC曲線，得到發(fā)生和未發(fā)生LDVT的最佳分界點(diǎn)，根據(jù)分界點(diǎn)劃分級(jí)別，初步建立一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，定量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ROC曲線圖 曲線下面積為0.757，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.02， P＜0.01，95%可信區(qū)間為0.718~0.796Fig.1 ROC curves The area under the curves is 0.757 with SD of 0.02 (P＜0.01) and 95% CI: 0.718-0.796

結(jié) 果

1 危險(xiǎn)因素OR值及其賦值 本組677例研究對(duì)象中，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查及臨床確診LDVT患者226例，未出現(xiàn)LDVT患者451例。各危險(xiǎn)因素的OR值及其賦值，見(jiàn)表1。

2 血栓疑似評(píng)分 根據(jù)每個(gè)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的賦值，對(duì)每位研究對(duì)象評(píng)分，計(jì)算總分值(表2)?？梢钥闯鲭S著分值的增加發(fā)生血栓人數(shù)的構(gòu)成比增加。因此分值越大，發(fā)生血栓的可能性也越大。

3 ROC曲線分析 出現(xiàn)及未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的最佳分界點(diǎn)為7分(圖1)，其敏感度為54.04%、特異度為81.63%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.14%、陰性預(yù)測(cè)值為70.95%。

4 LDVT危險(xiǎn)程度分級(jí) 根據(jù)以上結(jié)果建立分級(jí)系統(tǒng)，1級(jí)：≤3分，血栓發(fā)生率≤11.98%；2級(jí)：4~6分，血栓發(fā)生率18.18%~30.65%；3級(jí)：7~9分，血栓發(fā)生率36.84%~52.08%；4級(jí)≥10分，血栓發(fā)生率≥57.78%。見(jiàn)表3。

表1 各危險(xiǎn)因素的OR值及其賦值Tab.1 OR value of different risk factors

討 論

下肢深靜脈血栓形成是血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病，如未得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)，甚至發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而導(dǎo)致死亡[9]。所以早期預(yù)測(cè)LDVT，減少LDVT及LDVT后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要采取Wells臨床評(píng)估量表和D-二聚體水平檢查對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查前的評(píng)估[10]。彩色多普勒超聲作為L(zhǎng)DVT的首選診斷方法，與靜脈造影相比更方便臨床跟蹤觀察。有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)LDVT的超聲診斷符合率與靜脈造影相當(dāng)[11]。本研究與Wells量表不同的是未將患者的臨床表現(xiàn)納入到研究指標(biāo)中，考慮到大多數(shù)早期下肢深靜脈血栓患者無(wú)下肢腫脹、疼痛、壓痛等顯著癥狀，同時(shí)許多患者因骨折、手術(shù)、炎癥反應(yīng)、制動(dòng)等也可引起肢體腫脹和疼痛，這些表現(xiàn)與血栓形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹、疼痛容易混淆[12]。單純將發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化分級(jí)，能夠提高對(duì)未出現(xiàn)癥狀患者預(yù)測(cè)LDVT的準(zhǔn)確性。

本研究在Wells臨床評(píng)估量表基礎(chǔ)上增加了臨床常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，根據(jù)計(jì)算和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)程度分為四級(jí)，每一等級(jí)有相應(yīng)的分值范圍和干預(yù)措施的建議，便于指導(dǎo)醫(yī)生下一步的診療方案?；鶎俞t(yī)院可采用本分級(jí)系統(tǒng)在做超聲檢查前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性，也可采用本分級(jí)系統(tǒng)篩查病例，對(duì)低度可疑(≤3分)的患者進(jìn)行隨訪，而對(duì)高度可疑(≥7分)的病人給予相應(yīng)的預(yù)防及治療。

本研究為我院兩個(gè)月的各科住院病例，在樣本量上存在一些不足，有待今后進(jìn)一步收集可靠病例，擴(kuò)大樣本量，更加準(zhǔn)確細(xì)化下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，增加評(píng)分的可靠性。分級(jí)系統(tǒng)需要更長(zhǎng)期的隨訪和更大樣本量的支持。

表2 各分值中下肢深靜脈血栓發(fā)生的構(gòu)成比Tab.2 Proportion of LDVT with different scores

表3 下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)程度分級(jí)及建議Tab.3 Risk grading of LDVT in lower extremity and suggestions

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