C形臂X線透視導(dǎo)航下微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘治療髖臼前柱骨折

司慶華，丁 珮，胡 磊，樊喻波，張立海，彭 曄，袁新成，董天祥，婁 昕，唐佩福

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2總參軍訓(xùn)部 門診部，北京 100851；3北京航空航天大學(xué)，北京 100191

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)生率逐年升高。在髖臼雙柱骨折的治療中，髖臼后柱重建鋼板加前柱拉力螺釘?shù)墓潭ǚ绞?，被認(rèn)為是最堅(jiān)固的內(nèi)固定治療方式[1]。目前，微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘技術(shù)以創(chuàng)傷小、出血量少、軟組織損傷輕、術(shù)后感染率低、術(shù)后恢復(fù)快和異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生接受。我院對(duì)8例無(wú)移位或輕度移位的髖臼前柱骨折患者，術(shù)中C形臂透視導(dǎo)航下行微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折，效果良好，報(bào)告如下。

資料和方法

1 病例資料 在2009年3月-2011年9月，我院創(chuàng)傷骨科收治髖臼前柱骨折合并骨盆后環(huán)不穩(wěn)患者8例，男5例，女3例，年齡19~69歲。5例車禍傷，2例高空墜落傷，1例重物砸傷；按Nakatani分型[2]：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，均為不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)骨折(前環(huán)至少有兩處骨折)，其中2例合并骶髂關(guān)節(jié)損傷，1例合并多發(fā)肋骨骨折，1例合并橈骨骨折，1例合并股骨近端骨折。2例合并有頭、胸、腹、尿道和腰椎等其他部位損傷，其中1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克。術(shù)前攝骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建，顯示均為閉合骨折，骨折端移位0.3~1.0 cm。受傷至手術(shù)的平均時(shí)間為2~7 d。

2 治療 患者仰臥位，全身麻醉。C形臂位于健側(cè)，拍攝骨盆正位、入口位、出口位及側(cè)位X線片。術(shù)者位于健側(cè)。在恥骨聯(lián)合(略偏向患側(cè)約1 cm)上方縱行切開約1 cm小切口，鈍性分離軟組織，將導(dǎo)釘放在恥骨結(jié)節(jié)下外側(cè)處進(jìn)針；調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍霉谴份p擊導(dǎo)針尾部，使導(dǎo)針突破皮質(zhì)，進(jìn)入前柱髓內(nèi)。術(shù)中用C形臂反復(fù)透視骨盆閉孔入口位及閉孔出口位，了解導(dǎo)針的位置，并隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度與方向，使導(dǎo)針經(jīng)過(guò)恥骨上支和骨折線，止于髖關(guān)節(jié)前上面。透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置、長(zhǎng)度以及復(fù)位的情況，并確認(rèn)導(dǎo)針未穿出皮質(zhì)進(jìn)入盆腔或髖關(guān)節(jié)內(nèi)，選定長(zhǎng)度合適的空心螺釘，沿導(dǎo)針擰入拉力螺釘即可。沖洗縫合小切口，術(shù)畢。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第2天允許不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后前3個(gè)月每月門診隨訪1次，根據(jù)復(fù)診時(shí)的X線片判斷骨痂生長(zhǎng)情況及骨折愈合情況，由?？漆t(yī)師確定患者何時(shí)逐漸負(fù)重；以后每3個(gè)月門診隨訪1次。

結(jié) 果

1 患者螺釘置入數(shù)量 8例患者共置入10枚髖臼前柱經(jīng)皮螺釘，其中2例為雙側(cè)髖臼前柱骨折，其余6例單側(cè)髖臼前柱骨折，各置入1枚螺釘。術(shù)中有1枚螺釘穿出皮質(zhì)進(jìn)入盆腔，發(fā)現(xiàn)后重新順利置入。術(shù)中每枚空心螺釘置入平均時(shí)間為30(18~57) min。

2 術(shù)中出血量 閉合復(fù)位患者術(shù)中出血量少，難以準(zhǔn)確計(jì)量(＜20 ml/枚)，3例使用小切口復(fù)位的患者術(shù)中平均失血95 ml/枚。

3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后行骨盆正位、入口位、出口位X線檢查，并行骨盆CT掃描檢查，均未見螺釘穿出皮質(zhì)進(jìn)入盆腔或髖關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、泌尿及生殖系統(tǒng)損傷。切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染及皮膚壞死。8例均獲隨訪，時(shí)間10~26個(gè)月。骨折均獲骨性愈合。1例Ⅱ型患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)骨折再移位，通過(guò)臥床、延遲下地時(shí)間，達(dá)到骨折完全愈合。

4 典型病例 患者女性，19歲，因“車禍傷致骨盆疼痛、活動(dòng)受限1 d”,于2010年12月28日入院，經(jīng)術(shù)前X線片診斷：雙側(cè)髖臼前柱骨折合并左側(cè)骶髖關(guān)節(jié)損傷(圖1)。12月31日在C形臂X線透視導(dǎo)航下行雙側(cè)髖臼前柱骨折微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片提示雙側(cè)髖臼前柱骨折斷端對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定螺釘位置正常(圖2)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)CT提示骨折斷端對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定螺釘未穿出皮質(zhì)或進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)(圖3)。于術(shù)后第3天，骨盆擠壓分離試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，患者出院。術(shù)后3個(gè)月，患者重返社區(qū)生活。

討 論

髖臼前柱骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，傳統(tǒng)治療方法常需要切開復(fù)位內(nèi)固定。但因創(chuàng)傷大、失血多、切口恢復(fù)慢，易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。髖臼前柱螺釘內(nèi)固定在生物力學(xué)穩(wěn)定性上等同于鋼板內(nèi)固定[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短；不剝離骨折斷端周圍的軟組織，利于骨折愈合；穩(wěn)定性可靠，可以行早期功能鍛煉；并發(fā)癥少，利于康復(fù)。目前，已經(jīng)被廣泛用于治療無(wú)移位或輕度移位的髖臼前柱骨折[4-5]。透視導(dǎo)航手術(shù)在創(chuàng)傷骨科中處于起始階段，在髖臼前柱骨折的微創(chuàng)治療中仍有較多問(wèn)題。由于髖臼前柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得髖臼前柱螺釘?shù)摹鞍踩ǖ馈笔知M窄[6-8]，為了準(zhǔn)確置入螺釘，減少神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要提高螺釘置入的準(zhǔn)確性，使術(shù)前復(fù)位效果更加滿意。

微創(chuàng)治療勢(shì)必要求閉合復(fù)位或小切口撬撥復(fù)位，是否復(fù)位將直接影響術(shù)后效果。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)骨折移位>1cm者，術(shù)后局部不適的發(fā)生率明顯增高，影響手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果。Starr等[9]報(bào)道在應(yīng)用髖臼前柱經(jīng)皮螺釘逆行固定技術(shù)時(shí)，術(shù)后骨折再移位或復(fù)位丟失的發(fā)生率為15%，其中尤以老年女性骨質(zhì)疏松患者為著，因此在治療老年女性患者時(shí)需慎重。在透視導(dǎo)航下行微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折時(shí)的適應(yīng)證選擇上，Mosheiff等[10]認(rèn)為骨折斷端無(wú)移位或僅有輕微移位的髖臼前柱骨折，對(duì)于有移位的髖臼前柱骨折，如果術(shù)前行閉合復(fù)位效果滿意，也可作為此治療方法的指征。C形臂透視導(dǎo)航可以引導(dǎo)術(shù)者在多個(gè)角度觀察導(dǎo)針的位置與方向，避免損傷重要的神經(jīng)血管，避免導(dǎo)針穿入髖關(guān)節(jié)或穿出皮質(zhì)；必要時(shí)也可連續(xù)透視，達(dá)到提高螺釘準(zhǔn)確性的目的。

綜上所述，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)航下使用微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折可提高螺釘?shù)木_度，減少傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)患者的二次損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者早期功能康復(fù)。

1 Beall DP，Datir A，D’souza SL，et al. Percutaneous treatment of insufficiency fractures ：principles，technique and review of literature［J］. Skeletal Radiol，2010，39（2）：117-130.

2 Starr AJ，Nakatani T，Reinert CM，et al. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws：what predicts fixation failure?［J］. J Orthop Trauma，2008，22（2）：81-87.

3 Papathanasopoulos A，Tzioupis C，Giannoudis VP，et al.Biomechanical aspects of pelvic ring Reconstruction techniques：Evidence Today［J］. Injury，2010，41（12）：1220-1227.

4 Mosheiff R，Liebergall M. Maneuvering the retrograde medullary screw in pubic ramus fractures［J］. J Orthop Trauma，2002，16（8）：594-596.

5 Schweitzer D，Zylberberg A，Córdova M，et al. Closed reduction and iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures［J］. Injury，2008，39（8）：869-874.

6 Chen KN，Wang G，Cao LG，et al. Differences of percutaneous retrograde screw fixation of anterior column acetabular fractures between male and female：a study of 164 virtual three-dimensional models［J］. Injury，2009，40（10）：1067-1072.

7 Mosheiff R，Khoury A，Weil Y，et al. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery［J］. J Orthop Trauma，2004，18（2）：106-111.

8 Carmack DB，Moed BR，Mccarroll K，et al. Accuracy of detecting screw penetration of the acetabulum with intraoperative fluoroscopy and computed tomography［J］. J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（9）：1370-1375.

9 Starr AJ，Nakatani T，Reinert CM，et al. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws：what predicts fixation failure?［J］. J Orthop Trauma，2008，22（2）：81-87.

10 Mosheiff R，Khoury A，Weil Y，et al. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery［J］. J Orthop Trauma，2004，18（2）：106-111.