外科手術(shù)在治療重癥急性胰腺炎中的作用

張雯雯，史憲杰，何 蕾，萬 濤，陳明易，呂少誠，徐明月，劉同友

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見的肝膽科重癥急腹癥，該病往往病程短而病理過程復(fù)雜，從壞死性胰腺炎到急性腸炎、菌血癥、多器官功能衰竭(multi-organic failure，MOF)甚至死亡，其發(fā)病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高[1]。而大量的臨床實踐顯示，對部分SAP患者擇期行外科手術(shù)是有積極意義的治療[2]。本文回顧性分析我院肝膽外科收治SAP患者44例，其中手術(shù)治療34例，其余為非手術(shù)治療，報道如下。

資料和方法

1 臨床資料 2008年1月-2012年2月，我科收治的SAP患者44例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例APACHEⅡ評分＞8分，Bahhazar CT分級≥Ⅱ級[3]。按治療方法分為手術(shù)組與非手術(shù)組。兩組患者的特征差異除病因影響治療外并無統(tǒng)計學(xué)意義，可比性較好。44例中，非膽源性胰腺炎32例，膽源性胰腺炎12例。酒精性(暴飲暴食后)31例(70.5%)；胰腺原發(fā)病3例(6.8%)，均為慢性胰腺炎急性發(fā)作；1例為外傷性胰腺炎。其中3例診斷為“SAP伴腹腔間隔室綜合征”。所有患者均有劇烈腹痛、輔助檢查見血淀粉酶異常，有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，尿淀粉酶異常，白細胞水平升高(WBC＞16×109)。所有患者計算機斷層掃描(CT)檢查顯示胰腺體積增大，密度不均(見圖1A白箭頭所示)，周圍積液(見圖1B箭頭所示)，腹腔積液，膽源性者同時見膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，或伴有膽囊增大或膽道擴張(見圖1A黑箭頭所示)，其中4例伴胰周假性囊腫形成(見圖1C箭頭所示)。具體情況見表1。

圖1 重癥急性胰腺炎患者的CT圖像Fig. 1 CT image of SAP patients

2 非手術(shù)治療 1)禁食，胃腸減壓；2)靜脈輸液，積極補足血容量，液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療；3)抑制胰腺分泌(生長抑素類似物奧曲肽或生長抑素等)；4)抗生素，預(yù)防胰腺壞死合并感染，以喹諾酮類或亞胺培南為主，聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有療效的藥物，如甲硝唑等；5)減少胃酸分泌(奧美拉唑或泮托拉唑)，減少胰液分泌、預(yù)防治療應(yīng)激性消化道出血；6)腸外營養(yǎng)支持，減少機體消耗，改善負氮平衡，增強機體修復(fù)能力；7)解痙止痛；8)改善微循環(huán)、保肝，如需要時行血濾治療等。

3 手術(shù)治療 1)剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)；2)經(jīng)皮腎鏡腹腔探查病灶清除術(shù)；3)腹腔膿腫引流術(shù)；4)膽道探查、T管引流術(shù)；5)腔鏡下胰周壞死組織清除引流術(shù)。

4 觀察指標(biāo) 兩組的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)或死亡)、總住院天數(shù)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間；手術(shù)組另觀察出血量、并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量及嚴重程度、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 資料采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以-x±s表示，兩組比較采用t檢驗；組間及組內(nèi)多組比較進行方差分析，方差齊者采用均數(shù)t檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 以2012年2月為隨訪終點，手術(shù)組治愈率82.4%，非手術(shù)組治愈率70.0%，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。數(shù)據(jù)可能與非手術(shù)組入組數(shù)較少有關(guān)。見表2。

2 兩組住院情況比較 兩組總住院時間、住院總費用、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)組住院時間減少，胃腸內(nèi)營養(yǎng)開始較早，同時減少了住院總費用。數(shù)據(jù)可能與非手術(shù)組入組數(shù)較少有關(guān)。見表3。

3 二次手術(shù)情況 行手術(shù)治療的患者中4例行第2次手術(shù)，其中2例第1次手術(shù)為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)”，2例第1次手術(shù)為“經(jīng)皮腎鏡腹腔探查病灶清除術(shù)”；第2次手術(shù)均為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)”。本文中只記錄第1次手術(shù)數(shù)據(jù)。

表1 重癥急性胰腺炎患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about SAP patients

表2 重癥急性胰腺炎的治療方式與結(jié)果Tab. 2 Treatment modalities for SAP and their outcomes(n, %)

表3 重癥胰腺炎患者住院情況比較Tab. 3 Hospitalization data about SAP patients(-x±s)

討 論

SAP早期各種病因引起機體免疫應(yīng)答失控，不僅使胰腺本身進一步壞死和出血，還可導(dǎo)致休克、呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期外科干預(yù)不能阻止病情進展，甚至還可因麻醉、手術(shù)等原因的再次打擊加重病情及惡化[4-5]。本文報道44例SAP患者均在早期行非手術(shù)治療。其中非手術(shù)組10例能獲得較好的治愈率(70%)，說明早期改善一般情況有助于患者多器官功能的進一步恢復(fù)。Werner等最近研究發(fā)現(xiàn)多種抗細胞因子藥物的聯(lián)合應(yīng)用也在實驗性急性胰腺炎的治療中獲得較好的效果[6]，值得參考。但經(jīng)總結(jié)病例發(fā)現(xiàn)，臨床觀察患者往往已經(jīng)有重癥胰腺炎表現(xiàn)，如未把握好手術(shù)時機，可能因此導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥或死亡。

本研究手術(shù)組患者均在一般情況較穩(wěn)定、無手術(shù)絕對禁忌證時行手術(shù)治療。8例膽源性胰腺炎中2例首先解除梗阻；對6例非梗阻性膽源性SAP首先行對癥治療，除死亡1例外均擇期行二期手術(shù)解除病因。我們認為，一期手術(shù)的對癥治療可較大緩解膽源性SAP患者胰周炎癥水腫情況、保證胰腺組織血運，改善患者的一般狀況；也可避免病情進一步進展至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)甚至多器官功能障礙或衰竭，為下一步的治療贏得寶貴時間。這也符合國內(nèi)外共識[3,7-8]。

剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術(shù)是外科治療SAP最常見的術(shù)式[9]，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間較早，基本避免患者病情惡化，并且能切除胰腺壞死組織、保留未壞死的胰腺組織，手術(shù)侵襲性低。比較區(qū)域性胰腺切除和全胰腺切除術(shù)，手術(shù)效果好。為曠置胰腺、十二指腸組織，且預(yù)防腸組織炎性水腫及麻痹性腸梗阻，3例患者在術(shù)中行胃空腸造瘺，之后行二期手術(shù)，恢復(fù)良好。證明曠置療法對SAP患者的病情改善、狀況緩解有較好作用。

同時，腔鏡技術(shù)在SAP治療中有著簡單、高效率的特點，而且其治療效果可與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相媲美[10-11]，Van Santroort等進行了多中心研究表明，微創(chuàng)手術(shù)治療SAP與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比可以在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[12]。本研究中2例行腔鏡下胰周壞死組織清除引流術(shù)，無死亡病例。說明腹腔鏡在SAP中同樣可以得到較好的應(yīng)用。但腔鏡手術(shù)可能耗時較長，對麻醉的要求較高，給患者機體帶來負擔(dān)，因此其適應(yīng)證、實用價值還需要進一步予以論證。

綜上，對于符合一定手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)及時實施外科手術(shù)，以解除病因、緩解病情，減輕患者痛苦、減少總住院時間，在一定程度上提高生存率。

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