聯(lián)合胸腹腔鏡胸段食管癌切除術(shù)對高齡患者肺功能的影響

余 鑫

（重慶三峽中心醫(yī)院普胸外科，重慶 萬州 404000）

傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)常需要常規(guī)開胸、腹，具有創(chuàng)傷大、恢復慢及對肺功能影響大等缺點，老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率可高達3%～15%。隨著腔鏡器材和手術(shù)技巧的迅速發(fā)展，21世紀已經(jīng)進入微創(chuàng)外科的時代。目前開展的微創(chuàng)食管癌根治，包括純胸腔鏡下食管切除、手助胸腔鏡經(jīng)胸食管切除、胸部小切口胸腔鏡輔助下食管切除，消化道重建中胃的微創(chuàng)游離通過腹腔鏡或手助腹腔鏡完成［1－4］。現(xiàn)將本院采用聯(lián)合胸腹腔鏡行胸段食管癌切除高齡患者28例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年9月本院收治的采用胸腹腔鏡胸段食管癌切除術(shù)患者28例為腔鏡組，其中，男18例，女10例；年齡60～81歲，平均69歲。胸上段食管癌8例，胸中段食管癌16例，胸下段食管癌4例。腫瘤長度2.0～6.5cm。術(shù)后病理分期：T3N1M04例，T3N0M03例，T2N1M08例，T2N0M010例，T1N0M03例。常規(guī)手術(shù)54例為常規(guī)手術(shù)組，其中，男36例，女18例；年齡60～84歲，平均68歲。胸上段食管癌15例，胸中段食管癌31例，胸下段食管癌8例。腫瘤長度2.3～7.1cm。術(shù)后病理分期：T3N1M012例，T3N0M09例，T2N1M021例，T2N0M07例，T1N0M05例。兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方式 腔鏡組、常規(guī)手術(shù)組術(shù)前均行電子胃鏡、食管吞鋇X線檢查、胸部上腹部CT增強掃描，明確確診腫瘤無明顯外侵，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為食管鱗狀細胞癌。腔鏡組采用靜脈復合全身麻醉、雙腔氣管插管；手術(shù)步驟：（1）胸腔鏡下食管的游離：患者取90°左側(cè)臥位；腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為超聲刀及主操作鉗孔，腋前線第4肋間為肺拉鉤。先用超聲刀切開縱隔胸膜，探查腫瘤是否外侵；游離一小段下端食管，置套帶牽引，并向下游離至食管裂孔，向上游離至奇靜脈弓處，切斷奇靜脈弓，向上繼續(xù)游離至頸部。同步清除食管旁及隆突下脂肪淋巴組織。（2）腹腔鏡及頸部操作：患者改平臥位，肩下墊高暴露左頸部。臍部穿刺，建人工氣腹。經(jīng)臍切口置入30°腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下5cm置入超聲刀，劍突下5cm置入無損傷腸鉗，適宜位置置入肝臟拉鉤。用超聲刀于網(wǎng)膜血管弓外游離胃大彎側(cè)，右至幽門。離斷脾胃韌帶，膈食管韌帶的左前側(cè)部。將胃上提，游離腹腔動脈的胃左動脈、脾動脈、肝總動脈3個分支，繼續(xù)向后上游離肝胃韌帶，暴露食管裂孔，松解膈食管韌帶后部，適當擴大食管裂孔。以直線切割閉合器離斷胃賁門部及小彎側(cè)制作管狀胃，取左頸部胸鎖乳突肌前緣切口約5cm進入，提拉食管套帶，游離并離斷頸段食管。直視下用管型吻合器行食管－胃端端吻合，并在胸腔鏡監(jiān)視下以避免發(fā)生吻合管道的扭轉(zhuǎn)。常規(guī)手術(shù)組采用氣管內(nèi)插管靜脈吸入復合麻醉。經(jīng)右胸腹正中切口食管癌切除及食管胃頸部機械吻合術(shù)6例；36例中上段食管癌患者采用右胸腹食管癌切除食管－胃胸頂機械吻合術(shù)；12例中下段食管癌患者經(jīng)左胸食管癌切除，食管胃主動脈弓下、弓后吻合術(shù)。

1.3 肺功能測定 所有患者術(shù)前及術(shù)后第7天均采用四川思科達肺功能檢測儀S－980A（I）按常規(guī)方法測定通氣功能，包括：肺活量（vital capacity，VC）、1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1.0）、最大通氣量（maximum minute ventilation，MVV）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

腔鏡組僅4例需保留氣管內(nèi)插管、呼吸機輔助呼吸，輔助時間4～18h，均順利脫機，無死于呼吸衰竭者。常規(guī)手術(shù)組術(shù)后16例患者需氣管內(nèi)插管、呼吸機輔助呼吸；其中3例因呼吸困難，呼吸道分泌物過多而改行氣管切開呼吸機輔助呼吸，輔助時間8h～16d，平均38h，2例死于呼吸衰竭。腔鏡組術(shù)前的VC、FEV1.0、MVV與常規(guī)手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1周腔鏡組的 VC、FEV1.0、MVV比常規(guī)手術(shù)組低（P＜0.05）。見表1～2。

表1 術(shù)前兩組患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指標比較

表1 術(shù)前兩組患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指標比較

組別 n VC FEV1.0 28 90.12±4.59 96.13±1.09 94.00±2.20常規(guī)手術(shù)組 54 90.38±4.72 96.19±1.57 94.13±1.31 t 0.808 0.436 0.415 P MVV腔鏡組0.432 0.669 0.684

表2 術(shù)后1周兩組患者肺功能比較

表2 術(shù)后1周兩組患者肺功能比較

組別 n VC FEV1.0 28 75.25±9.62 76.25±9.55 70.31±15.92常規(guī)手術(shù)組 54 40.00±5.39 44.63±5.04 48.25±8.47 t 19.176 34.05 11.14 P MVV腔鏡組0.001 0.001 0.001

3 討 論

中國是食管鱗癌高發(fā)國家之一，隨著人口老齡化及社會經(jīng)濟發(fā)展，高齡食管癌的發(fā)病率及就診率必將大幅上升［5－6］。高齡食管癌患者其氣道尤其是小氣道呈阻塞性改變，通氣血流比例失調(diào)；術(shù)前由于進食困難，常合并有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。低蛋白血癥易引起肺間質(zhì)水腫，肺交換功能降低，其開胸手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于低齡組，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為25%～30%；盡管其術(shù)后并發(fā)癥有逐年下降的趨勢，但一旦發(fā)生肺部感染，并發(fā)呼吸衰竭，死亡率仍可高達22%～33%［7］。因此，如何減少手術(shù)干預對高齡患者肺功能的干擾，仍是食管癌外科手術(shù)不可忽略的問題。

近20年來，隨著腔鏡器材和手術(shù)技巧的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)已開始應用于食管癌的臨床治療［8－10］。本組資料顯示，盡管腔鏡組及常規(guī)手術(shù)組術(shù)前均有較好的肺功能儲備（MVV分別為95%及96%），但手術(shù)后肺功能均嚴重受損（MVV分別降為48%及73%）。常規(guī)手術(shù)組還因開胸手術(shù)傷口大，疼痛劇烈而導致呼吸淺快，進一步造成限制性通氣功能障礙。而聯(lián)合胸腹腔鏡的完全腔鏡組，胸部只有4個0.5～1.0cm小孔，無需切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，對胸部與呼吸功能有關(guān)的肌肉損傷小，疼痛輕微，對胸式呼吸幾乎無明顯影響，因此，能明顯減輕肺功能損害［6］。其術(shù)后MVV雖然較術(shù)前有一定程度的下降，但明顯高于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（MVV分別降為73%及48%）。僅4例需呼吸機輔助呼吸，且輔助時間短（4～18h），脫機容易，無死于呼吸衰竭者。而常規(guī)手術(shù)組術(shù)后16例患者需經(jīng)呼吸機輔助呼吸，輔助時間較長（8h至16d），其中2例死于呼吸衰竭。可見，腔鏡手術(shù)可明顯改善患者的呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥。

但是，目前對于胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的適應證仍存在頗多爭議［11－12］。實踐證明，腔鏡手術(shù)應選擇早期或中期病變，對晚期食管癌患者應持謹慎態(tài)度。胸腹腔鏡下食管癌的根治仍有爭議，爭議的焦點在于腫瘤根治的徹底性和手術(shù)安全性。因此，常規(guī)對患者術(shù)前均行胸部增強CT等影像學檢查，以判斷周圍組織有無侵犯、淋巴結(jié)受累情況及有無遠處臟器轉(zhuǎn)移。此外，腔鏡下的食管癌切除手術(shù)是一種遠距離和間接操作的技術(shù)，需利用腔鏡完成胃及食管的游離及管狀胃的制備，不僅對麻醉有特殊的要求（雙腔通氣），而且對術(shù)者的技術(shù)要求較高［3，5］。目前，國內(nèi)多數(shù)食管癌患者在確診時，多已經(jīng)發(fā)展到病情的中、晚期，因此，腔鏡下部分病例難以達到更精確的淋巴結(jié)清掃，根治性切除難度極大；此外，全腔鏡手術(shù)所需一次性耗材價格昂貴，在國內(nèi)難以普及。不過，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)在食管癌的診療中必然會得到更加廣泛的應用。

［1］ Tharavej C，Navicharern P，Udomsawaengsup S，et al.Thoracoscopic approach for esophageal resection in chronic severe corrosive esophageal stricture：report of 2cases［J］.J Med Assoc Thai，2010，93（9）：1103－1106.

［2］ Wang H，F(xiàn)eng M，Tan L，et al.Comparison of the shortterm quality of life in patients with esophageal cancer after subtotalesophagectomy via video－assisted thoracoscopic or open surgery［J］.Dis Esophagus，2010，23（5）：408－414.

［3］ Zeng J，Liu JS.Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer［J］.World J Gastroenterol，2012，18（36）：5106－5113.

［4］ Merritt RE.Initial experience of total thoracoscopic and iaparoscopic lvor Lewis esophagectomy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（3）：214－219.

［5］ 譚黎杰，王群，馮明祥，等.一種新的食管切除法－俯臥位胸腔腹食管切除術(shù)（附8例報告）［J］.中國臨床醫(yī)學，2009，16（5）：720－721.

［6］ 王禹冰，王武軍，劉素娥，等.胸腹腔鏡在老年食管癌患者中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（16）：2165－2167.

［7］ 立暉，徐志飛，趙學維，等.高齡低肺功能食管、賁門癌患者的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（4）：293－294.

［8］ Berrisford RG，Wajed SA，Sanders D，et al.Short－term outcomes following total minimally invasive oesophagectomy［J］.Br J Surg，2008，95（5）：602－610.

［9］ 張亞軍，仲寧，吳曉陽.全腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床應用［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2011，32（12）：1378－1379.

［10］鄧帆，康明強，陳舒晨.全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌手術(shù)的臨床應用［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2011，36（12）：1517－1519.

［11］Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy［J］.Ann Surg，2007，245（2）：232－240.

［12］Senkowski CK，Adams MT，Beck AN，et al.Minimally invasive esophagectomy：early experience and outcomes［J］.Am Surg，2006，72（8）：677－683.