招飛生源原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫的醫(yī)學(xué)鑒定

田 青，邱 俊，張 湘，楊慶紅空軍總醫(yī)院 體檢隊(duì)眼科，北京 004；空軍航空航天大學(xué) 校部門(mén)診部，吉林長(zhǎng)春 300

隨著超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)在眼科臨床的諸多應(yīng)用，有關(guān)虹膜睫狀體囊腫的相關(guān)報(bào)道日益增多[1-3]。但迄今我國(guó)尚無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)研究，也沒(méi)有現(xiàn)役飛行員及招飛生源群體發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道。我們?cè)?012年招飛體檢定選時(shí)，通過(guò)裂隙燈和超聲生物顯微鏡檢查確診應(yīng)招生源原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫11例22眼。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

1 檢查對(duì)象 經(jīng)過(guò)招飛初檢和復(fù)檢合格，參加定選的健康應(yīng)屆男性高中畢業(yè)生，年齡17 ~ 19歲，平均18.27歲。

2 檢查方法 專(zhuān)人小瞳孔下常規(guī)裂隙燈檢查。對(duì)周邊部虹膜存在局限性隆起，前房深淺不一者，記錄眼別和部位；統(tǒng)一到北京大學(xué)第三醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行眼UBM檢查：該院采用天津索維公司生產(chǎn)的W-3200型UBM檢查儀，掃描頻率為50 MHz，掃描深度為5 mm，分辨率為50 μm。檢查時(shí)被檢查者取仰臥位，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼劑表面麻醉后，選取適合眼裂大小的無(wú)底眼杯置于結(jié)膜囊內(nèi)，注入0.9%氯化鈉注射液，檢查者手持UBM探頭分別在角膜緣0點(diǎn)、6點(diǎn)、3點(diǎn)及9點(diǎn)方位進(jìn)行橫向和放射狀掃描，記錄囊腫眼別、數(shù)量、部位、房角改變及前房軸深。

結(jié) 果

1 裂隙燈檢查 共發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜局限性膨隆者16例16眼，約占被檢人數(shù)的0.76%；其中經(jīng)UBM檢查確診為“雙眼虹膜睫狀體囊腫”者11例22眼；因身體其他原因被淘汰，未能實(shí)施UBM檢查者5例10眼。

2 UBM檢查 11例22眼不同部位共檢出大小不一囊腫79個(gè)，其中1.27%位于虹膜后部(見(jiàn)圖1)，70.88%位于睫狀溝處(見(jiàn)圖1)，27.85%位于睫狀體冠部，睫狀體扁平部未發(fā)現(xiàn)囊腫存在；19.05%位于0點(diǎn)附近(上方)， 22.22%位于3點(diǎn)附近(鼻側(cè))，28.57%位于9點(diǎn)附近(顳側(cè))，30.16%位于6點(diǎn)附近(下方)，以顳側(cè)和下方居多；單眼單發(fā)囊腫1眼(4.54%)，少發(fā)囊腫(2個(gè))5眼(22.73%)；多發(fā)囊腫(3個(gè)或3個(gè)以上)16眼(72.73%)(見(jiàn)圖2)，單眼最多囊腫數(shù)量7個(gè)；囊腫呈圓形或橢圓形，壁薄，內(nèi)容為液性，大小、形態(tài)多樣，一個(gè)部位存在單個(gè)或多個(gè)囊腫；囊內(nèi)均為無(wú)回聲暗區(qū)。

3 前房軸深和房角改變 1)前房軸深：右眼2.614 ~3.791 7 mm，平均3.193 4 mm；左眼2.554 6 ~ 3.781 8 mm，平均3.189 8 mm；2)繼發(fā)房角改變：8眼(36.36%)，其中房角關(guān)閉3眼(13.64%)，房角狹窄5眼(22.72%)，房角改變者在不同前房軸深眼均有發(fā)生，囊腫較大或并存2個(gè)以上囊腫者多見(jiàn)(見(jiàn)圖3、圖4)。

討 論

虹膜睫狀體囊腫(iris and ciliarybody cyst)屬于葡萄膜的良性腫瘤。按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性病因不明，可能與胚胎發(fā)育異常、虹膜或睫狀體組織連接不緊密、視杯內(nèi)層上皮增生形成囊樣結(jié)構(gòu)有關(guān)[4-5]；繼發(fā)性可由手術(shù)、外傷后角膜或結(jié)膜上皮植入、長(zhǎng)期應(yīng)用毛果蕓香堿、眼內(nèi)寄生蟲(chóng)病、眼內(nèi)腫瘤等引起。按部位分為：瞳孔緣虹膜囊腫，虹膜中部囊腫，虹膜睫狀溝囊腫，睫狀冠囊腫，睫狀體平坦部囊腫，脫落性囊腫(即囊腫脫落，漂浮于前房或玻璃體)。按組織來(lái)源分為：神經(jīng)上皮囊腫(源于神經(jīng)外胚層)和虹膜基質(zhì)囊腫(源于表面外胚葉)，前者較多見(jiàn)，多為靜止、良性的自然過(guò)程，少數(shù)可隨年齡增長(zhǎng)逐漸縮??；后者較罕見(jiàn)，通常在兒童或青少年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，單眼多見(jiàn)，呈進(jìn)行性增大[4]。應(yīng)招生源虹膜睫狀體囊腫者經(jīng)過(guò)招飛初檢和復(fù)檢身體健康，無(wú)明確外傷、手術(shù)及眼病史，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，以裂隙燈下周邊部虹膜局限性膨隆為主要體征，UBM檢查提示均為雙眼發(fā)病，多發(fā)性為主，推測(cè)其屬于原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫范疇。目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道顯示，原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫在正常人群的發(fā)病率較高。1999年Kunimatsu等[6]在正常人群的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率達(dá)到54.3%。近年來(lái)王溪[7]對(duì)200人雙眼進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)虹膜囊腫的發(fā)生率為41%，其中58.54%為雙眼發(fā)生，39.02%為單眼發(fā)生；20 ~ 30歲囊腫發(fā)生率最高，30歲以內(nèi)發(fā)生率為64.58%，隨年齡增長(zhǎng)囊腫的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。本文原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為0.76%，是在常規(guī)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)周邊虹膜局限性膨隆的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行UBM檢查確診的結(jié)果，與上述前瞻性研究結(jié)果不同。該群體年齡段確切發(fā)病率尚待進(jìn)一步行隨機(jī)篩查確定。

圖 1 虹膜后和睫狀溝囊腫Fig. 1 Posterior and iris ciliary sulcus cyst

圖 2 多發(fā)性虹膜囊腫Fig. 2 Polyiridociliary cysts

圖 3 較大虹膜囊腫致房角狹窄Fig. 3 Huge iridociliary cyst with a narrow anterior eye chamber angle

圖 4 并存虹膜囊腫致房角關(guān)閉Fig. 4 Polyiridociliary cysts with closued anterior eye chamber angle

繼發(fā)性房角改變是虹膜囊腫的最大隱患，也是招飛體檢醫(yī)學(xué)鑒定的焦點(diǎn)。任艷竹等[8]對(duì)臨床診斷閉角型青光眼患者進(jìn)行UBM檢查發(fā)現(xiàn)合并虹膜睫狀體囊腫者，占被檢眼數(shù)的5.68%。王冰鴻等[9]對(duì)淺前房人群行UBM檢查發(fā)現(xiàn)虹膜囊腫發(fā)病比例為29.32%，認(rèn)為囊腫的部位和大小是導(dǎo)致相應(yīng)部位前房角變窄或關(guān)閉的重要相關(guān)因素。宮琳和王金銳[10]對(duì)青少年組UBM檢查發(fā)現(xiàn)，虹膜睫狀體囊腫發(fā)生率為40.0%；其中局部窄角或閉角的例數(shù)占30.0%；體積較大以及位置近睫狀溝的囊腫更容易推擠虹膜根部造成局部房角狹窄或關(guān)閉。在我們發(fā)現(xiàn)的11例22眼虹膜睫狀體囊腫中，經(jīng)UBM檢查確定存在繼發(fā)房角改變者占36.36%(其中房角關(guān)閉占13.64%，房角狹窄占22.72%)，在不同前房深度者均有發(fā)生；虹膜睫狀溝處單個(gè)較大囊腫，或并存2個(gè)及多個(gè)囊腫者，繼發(fā)房角狹窄或關(guān)閉者居多。這一結(jié)果與上述結(jié)果均比較吻合。在醫(yī)學(xué)鑒定方面，原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫屬于葡萄膜疾病范疇，按照空軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)條款應(yīng)屬不合格范疇。但基于本病在正常青年人群中發(fā)生率較高，在開(kāi)角人群多發(fā)性囊腫的多處房角改變相對(duì)單發(fā)性囊腫的局限性房角改變對(duì)全周房角的影響程度更大[10]，為科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定和結(jié)論，減少不必要的淘汰率，我們建議依據(jù)裂隙燈和UBM檢查結(jié)果，多發(fā)性虹膜睫狀體囊腫，伴有多處、較大范圍房角狹窄或關(guān)閉、或較大虹膜睫狀體囊腫，伴有明顯前房變淺者，鑒定結(jié)論不合格；單發(fā)、少發(fā)、較小虹膜睫狀體囊腫，或多發(fā)性虹膜睫狀體囊腫僅伴有較小范圍的局限性房角改變者，建議綜合評(píng)定。

以往在招飛體檢中從無(wú)虹膜睫狀體囊腫的報(bào)道。除了與相關(guān)檢測(cè)手段欠缺有關(guān)外，我們分析在招飛初檢和復(fù)檢階段主要與散瞳狀態(tài)進(jìn)行裂隙燈檢查有關(guān)。除非較大或虹膜前表面囊腫，散瞳狀態(tài)下周邊部虹膜局限性膨隆多被掩蓋；在招飛定選階段主要與以往無(wú)相關(guān)報(bào)道和發(fā)現(xiàn)，檢查過(guò)程中對(duì)周邊虹膜狀態(tài)缺乏足夠的關(guān)注有關(guān)。事實(shí)證明在提高檢查者相應(yīng)關(guān)注度后原發(fā)性虹膜睫狀體囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。我們建議軍區(qū)空軍復(fù)檢時(shí)將裂隙燈檢查改在散瞳前進(jìn)行，一方面方便觀察前房深度和周邊虹膜狀態(tài)，利于虹膜睫狀體囊腫的發(fā)現(xiàn)；另一方面，也便于對(duì)角膜病損、瞳孔殘膜及晶體混濁等體征進(jìn)行裂隙燈定位判斷。少數(shù)需要散瞳觀察者只要注意補(bǔ)查即可。我們將在今后的招飛體檢中進(jìn)行群體隨機(jī)篩查，以進(jìn)一步了解本病在應(yīng)招生源特定群體中的發(fā)病率情況。

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