IMA早期診斷結(jié)合介入治療在UAP中的臨床應(yīng)用研究

宋代黎 邱亦萍 黃海峰 李筱敏 吳同果

1.廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東佛山 528244；2.廣州市紅十字會醫(yī)院， 廣東廣州 510000

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，是一個急性血栓形成的過程，屬于非ST段抬高型急性冠脈綜合征，與不穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊破裂、出血及血栓形成有關(guān)，如果未能及時診斷并有效治療，可發(fā)展為急性心肌梗死甚至猝死[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interven-tion，PCI）是目前治療冠心病的重要方法，可有效地降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，但在PCI術(shù)中，閉塞側(cè)支血管、一過性的冠脈痙攣、形成微小血栓、擴張球囊和植入支架及術(shù)中操作的強度等導(dǎo)致心肌缺血甚至心肌損傷。只憑臨床癥狀、體征和心電圖檢查是難以發(fā)現(xiàn)此種心肌損傷的。在損傷心肌＞10 g時可通過核素顯像來檢出[3]，所以在臨床上，心肌損傷標(biāo)志物可作為診斷的主要依據(jù)[4-7]。缺血修飾白蛋白（IMA），是一種新的較為理想的心肌缺血標(biāo)志物[8]，比心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）均早出現(xiàn)，故出現(xiàn)時間早、敏感性高等為其最大的優(yōu)點，對檢測心肌損傷具有很大的作用。本研究通過觀察UAP患者在PCI手術(shù)前后血清中的IMA、cTnI及CK-MB的濃度變化，探討IMA在UAP早期診斷與治療中的作用，為臨床UAP的早期診斷與治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者均來源于2010年9月～2013年7月期間在我院心內(nèi)科被診斷為UAP且在住院期間胸痛再次發(fā)作，其中男28例，女15例，年齡42～70歲，平均（63.5±7.3）歲，行PCI治療的冠心病患者26例為研究組，同時以17例僅行診斷性冠脈造影的患者為對照組。UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國專家共識[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有嚴(yán)重肝、腎功能異常者；（2）低蛋白血癥，血清白蛋白ALB＜359/L者；（3）手術(shù)、外傷不超過3個月者；（4）射頻消融手術(shù)或直流電治療不超過3個月者；（5）曾經(jīng)做過心肺復(fù)蘇術(shù)者；（6）伴有妊娠、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。兩組在年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、家族史及IMP等方面相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本處理 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后0.5 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h等不同的時間點各抽取靜脈血5 mL、3 mL放在含肝素抗凝劑的無菌試管中，所有標(biāo)本均在半小時內(nèi)以4000 rpm離心20 min，將1 mL上層血清裝入ET管中，并做好標(biāo)記，冷凍于-20℃的冰箱中，擇期測定IMA；剩下的2 mL新鮮標(biāo)本血裝入含促凝劑的無菌試管中，并馬上送往醫(yī)院檢驗科進行含量測定cTnI和CK-MB的血清濃度。

1.2.2 IMA測定 采用日立7600-020型全自動生化分析儀檢測。由長沙市頤康科技開發(fā)有限公司提供IMA測定試劑盒（批號：090516510），操作按試劑盒說明書進行。

1.2.3 血清cTnI的測定 采用電化學(xué)發(fā)光法測定，儀器為瑞士羅氏（Roche）Modular E170，正常參考值＜ 0.1 ng/mL（由檢驗科協(xié)助完成）。

1.2.4 血清CK-MB的檢測 采用日立公司產(chǎn)的7600全自動生化分析儀檢測，采用瑞士羅氏（Roche）試劑盒，酶法測定，由檢驗科協(xié)助完成，正常參考值為＜24 U/L。

1.2.5 PCI術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理 研究組患者從入院起即口服拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；及口服75 mg氯毗格雷片（玻利維），1次/d；20 mg阿托伐他汀鈣片，Qn。PCI術(shù)后患者每天皮下注射低分子肝素5000 U 2次，療程為7 d，叮囑患者不要停止服用腸溶阿司匹林片和氯吡格雷，劑量不變，其他藥物酌情應(yīng)用。

1.2.6 PCI術(shù) 常規(guī)備皮，鋪巾消毒，局部麻醉，采用Seldinger法，在腹股溝韌帶之下2～3 cm處穿刺一側(cè)股動脈，在鮮紅色動脈血液噴出后即可送入J型導(dǎo)引導(dǎo)絲，穿刺針在導(dǎo)絲到位后即可退出，然后通過導(dǎo)絲送入7F的動脈鞘，經(jīng)外鞘管側(cè)孔注入抗凝的肝素鈉（2000～3000 U），分別用Jukdins左、右冠狀動脈造影管以歐乃派克（碘海醇造影劑）行冠狀動脈造影術(shù)，用于DS或CS的冠狀動脈狹窄要大于管腔直徑的70%，先追加肝素6000～9000 U后再置入支架，并將硝酸甘油100～200 μg注入冠脈內(nèi)。球囊導(dǎo)管要根據(jù)球囊與靶血管的直徑1︰1.1的原則進行選擇，把指引導(dǎo)管推送到病變冠狀動脈開口處，通過指引導(dǎo)管把指引導(dǎo)絲推送到狹窄處直至狹窄的遠(yuǎn)端，沿著導(dǎo)絲把球囊送到預(yù)擴張的最狹窄處，支架要根據(jù)支架與血管直徑1︰1的原則進行選擇，支架的位置要準(zhǔn)確擺放在狹窄部位；或?qū)⒅Ъ苤苯又萌?，?～14 atm擴張、釋放支架。進行常規(guī)造影需在支架釋放后才可以開始，密切關(guān)注血管的暢通情況。根據(jù)血管狹窄的支數(shù)與病變的情況來決定支架的置入數(shù)量。所有患者在術(shù)中均監(jiān)測心電圖、血壓，并記錄惡性心律失常的發(fā)生情況、缺血性胸痛的發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄術(shù)中球囊擴張了幾數(shù)、壓力多大、持續(xù)時間多長。術(shù)后立即描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，術(shù)后14 d內(nèi)觀察患者是否有心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發(fā)生。

1.3 PCI成功標(biāo)準(zhǔn)[10]

根據(jù)2009年制定的中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管造影成功：靶部位的血管管腔增大比較明顯，殘余狹窄＜20%，且獲得TIMI 3級血流（血管造影評價）；（2）操作成功：PCI達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時住院期間未見死亡、心肌梗死、急診CABG等主要臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（± s）表示，多組計量資料比較采用t檢驗，兩兩比較采用q檢驗；不同時點比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)結(jié)果

26例患者球囊擴張血管35支，支架成功植入31枚，術(shù)后2個星期內(nèi)無心臟不良事件（心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常）的發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后cTnI、CK-MB和IMA的結(jié)果比較

對照組患者的血清cTuI、CK-MB和IMA濃度均無一例升高，術(shù)前與術(shù)后比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者的術(shù)前、術(shù)后0.5 h和術(shù)后6 h血清cTnI均在正常范圍內(nèi)，未見升高病例，三者相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后12 h有8例患者的cTnI升高，分別與術(shù)前、對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者在術(shù)前、術(shù)后0.5 h及術(shù)后6、12 h的血清CK-MB均未見異常，無升高患者，各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組與對照組比較各時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者在術(shù)前、術(shù)后6 h和12 h的血清IMA相比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），IMA于術(shù)后0.5 h開始升高者20例，與其他時間段相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后0.5h與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在術(shù)前、術(shù)后0.5h、6h、12h的濃度變化（± s）

表1 兩組患者的血清cTnI、CK-MB和IMA在術(shù)前、術(shù)后0.5h、6h、12h的濃度變化（± s）

組別 術(shù)前 術(shù)后0.5 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對照組 IMA 0.413±0.080 0.416±0.076a 0.422±0.071b 0.413±0.083c cTnI 0.078±0.114 0.068±0.057d 0.065±0.074e 0.065±0.057f CK-MB 10.60±4.81 9.80±4.23g 9.55±2.70h 9.60±3.98i研究組 IMA 0.376±0.084 0.690±0.154ju 0.402±0.106ks 0.381±0.073lt cTnI 0.082±0.035 0.089±0.037m 0.087±0.032n 0.230±0.340ov CK-MB 10.49±3.41 9.62±4.13p 9.56±3.76q 9.47±5.54r注：與對照組同一指標(biāo)術(shù)前比較，at=1.213，bt=1.300，ct=1.181，dt=1.445，et=1.221，ft=1.210，gt=1.057，ht=1.128，it=1.304，P 均＞ 0.05；與研究組同一指標(biāo)術(shù)前比較，jt=2.209，P ＜ 0.05，kt=1.223，P ＞ 0.05，lt=1.250，P ＞ 0.05，mt=1.310，P ＞ 0.05，nt=1.323，P ＞ 0.05，ot=2.321，P ＜ 0.05，pt=1.752，P ＞ 0.05，qt=1.610，P ＞ 0.05，rt=1.523，P ＞ 0.05。與對照組術(shù)后 6 、12 h IMA 比較，st=2.206，tt=2.325，P 均＜ 0.05；與對照組術(shù)后0.5 h IMA比較，ut=2.307，P＜0.05；與對照組術(shù)后12 h cTnI比較，vt=2.328，P＜0.05

3 討論

心血管疾病是威脅人類健康及生命的殺手，具有高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率等特點。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征[11]，主要由于粥樣斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙或斑塊表面有血小板聚集刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛。其特點是心絞痛癥狀進行性地增加，而且好發(fā)于休息或夜間，且心絞痛持續(xù)的時間較長[12]。是造成急性心肌梗死、心源性猝死的等惡性心臟事件的重要原因。PCI具有解除冠狀動脈狹窄、恢復(fù)缺血心肌血供，降低患者心血管事件及死亡率的作用[13]。但是PCI手術(shù)過程中，引起冠狀動脈發(fā)生了短暫的急性閉塞的主要原因是在球囊擴張及支架植入時所致，導(dǎo)致心肌缺血甚至心肌損傷。目前常規(guī)的臨床檢測指標(biāo)如心電圖、心肌損傷標(biāo)記物和影像學(xué)技術(shù)都不是心肌缺血早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。其中心電圖的敏感性一般不高于50%；CK、CK-MB、肌鈣蛋白（包括cTn T、c TnI）在發(fā)病的2～4 h內(nèi)陽性率不高，往往在6～12 h后才能被檢出，且在不可逆的心肌細(xì)胞損害之后才會升高。

IMA作為一個高靈敏度的缺血性病變標(biāo)志物，在缺血發(fā)生數(shù)分鐘后至6 h內(nèi)都能檢測到，為首個獲得美國FDA批準(zhǔn)的心肌缺血診斷生化標(biāo)志物[15-17]。IMA是指組織缺血時釋放的產(chǎn)物使血液循環(huán)中部分人血清白蛋白（HSA）氨基末端結(jié)合位點改變后所形成的產(chǎn)物。因HAS氨基酸末端序列為人類所特有，所以IMA亦為人類所特有的缺血標(biāo)志物。IMA作為早期診斷心肌缺血的生化標(biāo)記物，具有出現(xiàn)時間早、敏感性高、陰性預(yù)測值高等優(yōu)點，引起國內(nèi)外廣泛的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，IMA水平與PCI術(shù)中球囊的擴張壓力、持續(xù)時間和次數(shù)均與IMA水平密切相關(guān)[18]。與伴有側(cè)枝循環(huán)的UA及因PCI誘導(dǎo)心肌缺血的患者相比，無側(cè)枝循環(huán)的患者IMA水平異常比較明顯[19]。以上結(jié)果均說明IMA不僅是缺血事件發(fā)生的標(biāo)記物，也是表達(dá)缺血嚴(yán)重程度的指示物。Cho等[20]發(fā)現(xiàn)IMA與心肌缺血的嚴(yán)重程度有關(guān)。已有研究表明[21]，IMA改變的時間是在心肌缺血發(fā)生后5～10 min開始，且有較短的半衰期，恢復(fù)到基線的時間是在缺血停止后6～12 h左右，基于該動力學(xué)特征，對可逆性心肌缺血階段可早期診斷，并可用來檢測缺血反復(fù)發(fā)作。Bar-OrD等[22]通過檢測PTCA患者IMA、CK-MB、Mb、CTNI在術(shù)前、術(shù)后立即、術(shù)后6 h及24 h濃度，發(fā)現(xiàn)IMA在PTCA術(shù)后立即升高，超過基線值，早于CK-MB、Mb、CTNI水平異常之前數(shù)小時，并于術(shù)后6 h返回到基線值。陳建軍等[23]通過動態(tài)觀察急性冠脈綜合征患者IMA、CK-MB、CTNI水平，發(fā)現(xiàn)前者在胸痛發(fā)作2 h的IMA已明顯升高，并達(dá)到高峰，4 h仍持續(xù)增高，6 h已降至正常范圍，而后兩者在胸痛發(fā)作4 h開始逐漸增高，6 h才明顯增高，而各組胸痛患者中IMA水平以不穩(wěn)定型心絞痛組最高，同時也發(fā)現(xiàn)所有ACS患者胸痛發(fā)作4、12、24 h的IMA均在正常范圍。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者的血清cTul、CK-MB和IMA濃度均無一例升高，術(shù)前與術(shù)后比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者的術(shù)前、術(shù)后0.5 h和術(shù)后6 h血清cTnI均在正常范圍內(nèi)，未見升高病例，三者相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后12 h有8例患者的cTnI升高，分別與術(shù)前、對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者在術(shù)前、術(shù)后0.5 h及術(shù)后6、12 h的血清CK-MB均未見異常，無升高患者，各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組與對照組比較各時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者在術(shù)前、術(shù)后6 h和12 h的血清IMA相比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），IMA于術(shù)后0.5 h開始升高者20例，與其他時間段相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后0.5 h與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明IMA在PCI術(shù)后的升高速度較快，明顯快于傳統(tǒng)的生化指標(biāo)cTul、CK-MB。這提示IMA可能是心肌缺血早期的敏感生化指標(biāo)，可作為一種有應(yīng)用前景的生化指標(biāo)。

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