左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻圍手術(shù)期臨床分析

關(guān)慶斌 羅海軍 譚彬斯 刑 專

廣東省羅定市人民醫(yī)院普通外科，廣東羅定 527200

結(jié)腸癌是消化道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，早期癥狀不典型，腸梗阻是左半結(jié)腸癌中晚期常見的并發(fā)癥，約占腸梗阻的1/4[1]。我國進展期結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，并發(fā)急性腸梗阻比例也相應(yīng)增加，文獻報道結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻發(fā)生率為3.9%～30%，而結(jié)腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻是較嚴重的外科急腹癥，臨床常需急診手術(shù)治療[2]。及時外科手術(shù)治療能夠顯著改善患者預(yù)后，我院對左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的患者行普外科圍手術(shù)期治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2013年1月期間在我院住院的左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者65例，男43例，女22例，年齡38～76歲，平均（63.5±4.7）歲，臨床表現(xiàn)均有腹痛、腹脹、大便次數(shù)增加、大便帶血或黏液性大便、惡心嘔吐、腹瀉、合并腸梗阻癥狀、貧血等，術(shù)前經(jīng)腹部X線平片檢查均顯示低位腸梗阻，其中合并冠心病9例，糖尿病8例，高血壓25例。病理分型：腺癌43例，未分化癌9例，黏液癌13例。術(shù)后病理均證實為結(jié)腸癌。65例患者按照手術(shù)方式分為I期切除吻合術(shù)47例，Hartmann手術(shù)13例，先行結(jié)腸造口Ⅱ期手術(shù)5例。3組患者在年齡與性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)患者的情況認真仔細的做各項檢查，掌握各個臟器的功能，實施禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及各種合并癥等對癥方法處理。行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)47例，采用術(shù)中結(jié)腸灌洗后，再行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)。其手術(shù)方法是：開腹后常規(guī)探查腹腔，確定癌腫無腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移，能夠切除結(jié)腸腫瘤的情況下，鉗夾、結(jié)扎腫瘤的近端，分離并結(jié)扎相應(yīng)的結(jié)腸系膜，充分游離結(jié)腸脾曲，必要時肝曲亦行分離，并將腫瘤在內(nèi)的結(jié)腸切除足夠的面積，然后將近端置于腹部切口外（此時已事先將腦室引流袋貼于腹部切口處，起到引流糞便及防止切口污染之用）的腦室引流袋中，并用兩把皮鉗將腸管斷端固定好，同時將腸內(nèi)容物由小腸沿盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸排出體外，再實施闌尾切除，經(jīng)闌尾殘端或行末端回腸造口?；颊咝嘘@尾殘端41例，行末端回腸6例，用24號Foley導(dǎo)尿管插入，腸鉗夾閉造口腸管近端，采取相當體溫的生理鹽水5 L加慶大霉素160萬U快速、持續(xù)、順行進行結(jié)腸灌洗直至引出灌洗液清亮為止，最后再灌入0.5%甲硝唑液200 mL。拔除Foley尿管，縫合造口。灌洗時間30 min左右為宜，再將結(jié)腸遠近斷端在甲硝唑液中浸泡5 min，行Ⅰ期結(jié)腸吻合。關(guān)腹前吻合口旁放置引流管引流，用蒸餾水浸泡、沖洗腹腔，并注入5-Fulg以減少腫瘤復(fù)發(fā)和種植。術(shù)后再進行擴肛，全身應(yīng)用足量、有效抗生素并對癥支持治療?；颊咝蠬artmann手術(shù)13例，行結(jié)腸造口再二期切除吻合術(shù)5例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床情況

3組患者術(shù)中無死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。

2.2 各種手術(shù)方式術(shù)后1、3、5年生存率情況

本組隨訪1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），隨訪3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），隨訪5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。Ⅰ期切除吻合術(shù)術(shù)后1、3、5年生存率＞Hartmann手術(shù)＞行結(jié)腸造口Ⅱ期手術(shù)。見表1。

表1 各種手術(shù)方式術(shù)后1、3、5年生存率情況[n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻是臨床常見的較嚴重的外科急腹癥，癌腫導(dǎo)致梗阻是結(jié)腸癌最常見的并發(fā)癥。結(jié)直腸癌發(fā)生完全梗阻者占8%～23%，由于結(jié)腸梗阻形成一個閉鎖腸襻，腸腔極度擴張，腸壁血運易發(fā)生阻礙導(dǎo)致缺血、壞死和穿孔。結(jié)腸內(nèi)細菌含量高，梗阻時細菌繁殖加快，易引起全身感染。因此癌性梗阻患者一般愈后較差，病死率達15%，且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。腸梗阻是大部分結(jié)腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀之一，是結(jié)腸癌最為常見的并發(fā)癥，嚴重危害著患者，大多數(shù)老年患者是結(jié)腸癌伴腸梗阻患者，均伴有其他器官的系統(tǒng)性疾病，病情很容易被其他疾病所掩蓋，一旦發(fā)展到全梗阻合并其他嚴重并發(fā)癥時，臨床治療較為困難，因此及時有效的選擇外科手術(shù)治療方式則至關(guān)重要[5]。

結(jié)腸癌患者伴發(fā)急性腸梗阻時常表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹、腹痛、便秘或便閉。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已黏稠成形，且該部多為侵潤性癌，腸腔環(huán)狀狹窄，因此較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀。當有結(jié)腸梗阻出現(xiàn)時，主要切除結(jié)腸肝曲腫瘤，解除腫瘤對結(jié)腸的梗阻，對左半結(jié)腸癌所致急性腸梗阻患者，予Ⅰ期切除并吻合近端腸管袢式造瘺[6-7]。結(jié)腸排空灌洗也稱臺上腸道準備，對于未做腸道準備的左半結(jié)腸急性梗阻，在手術(shù)中采用腸道灌洗方法，可有效的清除腸道內(nèi)的各種積存物，則能達到左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合的目的[8]。

左半結(jié)腸癌的患者其早期發(fā)病比較隱匿，所以其病情不能得到及時、正確的治療，尤其部分外科醫(yī)生對左半結(jié)腸癌的治療認識不足，常出現(xiàn)使患者喪失其最佳的手術(shù)時間，會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量以及生存率的大大降低。左半結(jié)腸癌很容易導(dǎo)致急性腸梗阻的發(fā)生，這時需要進行手術(shù)治療，在手術(shù)中需要注意要嚴格遵守無瘤、無菌的原則，應(yīng)該特別強調(diào)在腫瘤的切除上一定要徹底；在灌洗前要充分的游離患者腫瘤段的腸管，以免因為腸管扭曲影響到腸管的充分灌洗?；颊叩奈呛峡谝⒁馍弦铡⒅幸?、下要通、口要正的手術(shù)原則[9]。

結(jié)腸癌致急性腸梗阻實施Ⅰ期切除吻合手術(shù)已得到國內(nèi)外胃腸外科廣大專家學(xué)者同仁的認可。近幾年國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)成功地開展了左半結(jié)腸癌梗阻的Ⅰ期切除吻合手術(shù)，越來越多的學(xué)者主張左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合。與傳統(tǒng)的分期手術(shù)相比，一期切除吻合術(shù)可有效地避免患者多次手術(shù)的痛苦，減少了住院時間，患者恢復(fù)快，痛苦少，降低了術(shù)后并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，減少了醫(yī)療費用。假若Ⅰ期腫瘤未切除，就有增加腫瘤擴散和降低腫瘤切除的可能性。它克服了分期手術(shù)的諸多弊端，這就避免了給患者二次手術(shù)帶來的痛苦；手術(shù)的成功主要是與術(shù)前術(shù)后正確使用抗生素，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、治療合并癥的對癥處理，各種新的術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn)及正確掌握手術(shù)指征，為手術(shù)順利成功奠定了良好的基礎(chǔ)。這些灌洗方法的共同特點為：（1）術(shù)中充分腸減壓，清除梗阻腸段內(nèi)的各種雜物。（2）灌洗液加入不同的抗生素清潔腸道。（3）整個灌洗過程保護嚴密，避免腹腔或切口污染。通過采取以上準備措施，左半結(jié)腸癌梗阻的Ⅰ期切除吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率不足5%。

本組研究結(jié)果表明，65例患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。隨訪1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），隨訪3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），隨訪5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。所以，科學(xué)合理總結(jié)分析左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者的疾病情況，應(yīng)選擇合理的術(shù)式，盡量讓患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)，可避免Ⅱ期手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，并加強圍手術(shù)期管理對降低并發(fā)癥、提高療效至關(guān)重要。

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