肝硬化合并上消化道出血患者的社區(qū)管理

張進(jìn)福

北京市通州區(qū)牛堡屯衛(wèi)生院，北京 101114

肝硬化是臨床常見的進(jìn)展性肝病，我國多為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化及血吸蟲性肝硬化。肝硬化后期以肝功能障礙和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥包括上消化道出血、肝性腦病、腹水、脾功能亢進(jìn)、繼發(fā)感染等。其中，以上消化道出血為肝硬化最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。上消化道出血多由曲張的食管下段和胃底靜脈破裂引起，具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)和高死亡率等特點(diǎn)[2]，其肝硬化大出血病死率可高達(dá)11%[3]，是威脅肝硬化患者生命的急危重癥。本研究選取2009年4月～2011年4月我轄區(qū)內(nèi)15例肝炎肝硬化合并上消化道出血患者，進(jìn)行上實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部B超檢查，并與24例無出血史的肝硬化患者進(jìn)行比較分析；同時(shí)探討對該類出血患者的護(hù)理要點(diǎn)，以期加強(qiáng)預(yù)防，改善預(yù)后，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2011年4月我轄區(qū)內(nèi)肝炎肝硬化患者共39例，除外合并其他導(dǎo)致消化道出血的疾病。肝炎肝硬化診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]中制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男31例，女8例，年齡35～74歲，平均（45.44±7.01）歲。包括乙型肝炎后肝硬化20例，丙型肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化12例，其他2例。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、上腹部不適、心悸、皮膚黏膜出血等。肝功能Child平均分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)16例，C級(jí)10例。其中合并有消化道出血病史組患者組15例（研究組），男13例，女2例，年齡35～72歲，平均（46.60±6.56）歲；無消化道出血病史組患者24例（對照組），男18例，女6例，年齡36～74歲，平均（44.52±7.38）歲，兩組性別（P=1.000）及年齡（P=0.658）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者均行血常規(guī)、肝臟生化、凝血功能，測定WBC、PLT、球蛋白（GLO）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）；進(jìn)行腹部B超檢查，測定脾厚度、脾長徑、門靜脈內(nèi)徑（PV）及脾靜脈內(nèi)徑（SV）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料用（± s）形式表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肝硬化上消化道出血與實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的關(guān)系（± s）

表1 肝硬化上消化道出血與實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的關(guān)系（± s）

組別 n WBC（×109/L） PLT（×109/L） GLO（g/L） PT（s） PTA（%）研究組 15 2.23±0.50 43.66±14.09 25.53±6.35 17.68±3.21 52.44±13.22對照組 24 3.44±1.01 55.89±16.56 32.64±5.42 15.54±2.67 67.28±18.34 t 4.633 2.138 1.897 1.560 1.971 P 0.004 0.022 0.014 0.041 0.011

表2 上消化道出血與腹部B超檢查的關(guān)系（± s，mm）

表2 上消化道出血與腹部B超檢查的關(guān)系（± s，mm）

組別 n 脾厚度 脾長徑 PV SV研究組 15 65.13±7.42 162.66±11.67 13.20±11.43 10.80±63.04對照組 24 49.54±8.01 134.01±32.43 12.47±1.32 9.18±2.45 t 10.663 13.209 4.590 1.508 P 0.000 0.000 0.004 0.043

2 結(jié)果

2.1 肝硬化上消化道出血與血常規(guī)、肝臟生化、凝血功能的關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，研究組WBC為（2.23±0.50）×109/L，PLT為（43.66±14.09）×109/L，GLO 為（25.53±6.35）g/L，PT為（17.68±3.21）s，PTA 為（52.44±13.22）%，與對照組相比，WBC、PLT、GLO含量、PTA明顯下降，PT明顯延長。見表1。

2.2 上消化道出血與腹部B超檢查的關(guān)系

研 究 組 脾 厚 度 為（65.13±7.42）mm，脾 長 徑 為（162.66±11.67）mm，門靜脈內(nèi)徑（PV）為（162.66±11.67）mm，脾靜脈內(nèi)徑（SV）為（10.80±63.04）mm，均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 社區(qū)管理方法

3.1 社區(qū)宣教[1-3]

建立社區(qū)患者健康檔案，詳細(xì)了解其病程、發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度、出血原因等基本情況，發(fā)放健康教育小冊子。住院患者在醫(yī)院進(jìn)行集中宣教，出院后采用復(fù)診和電話回訪方式對患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，每月至少2次，重點(diǎn)是檢查患者對所教育內(nèi)容的掌握程度和執(zhí)行情況，并給予再教育。在社區(qū)隨訪中向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解疾病的發(fā)病機(jī)理、出血的誘發(fā)因素、臨床特點(diǎn)、治療方案及定期復(fù)查的重要性。除掌握肝硬化合并上消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還必須說明防止再出血的重要性。合理安排休息時(shí)間，保證充足的睡眠，防止過度疲勞。避免誘發(fā)食管胃底靜脈破裂的因素，如劇烈咳嗽用力排便等。指導(dǎo)患者如發(fā)現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、惡心欲吐、黑便等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查。根據(jù)患者的管理現(xiàn)狀，結(jié)合管理理論，制訂出個(gè)性化的管理宣教處方。

3.2 飲食指導(dǎo)

上消化道出血飲食基本原則為進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素低鹽、低脂肪、清淡的易消化飲食，適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪；少量多餐，不易過飽；禁食煙、酒、辛辣、堅(jiān)硬、刺激性的食物，以免損傷食管黏膜；并由社區(qū)營養(yǎng)師制定輔助治療營養(yǎng)方案，供患者參考。

3.3 心理指導(dǎo)

（1）增強(qiáng)患者的自信心：出血患者往往擔(dān)心不能盡快控制出血會(huì)危及生命，容易產(chǎn)生悲觀、憂郁等不良情緒，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者了解疾病的危險(xiǎn)因素和治療護(hù)理原則，關(guān)心體貼患者，針對患者的心理危機(jī)征象，巧妙運(yùn)用語言技巧或借助他人的幫助，給予不同的護(hù)理干預(yù)。（2）取得家屬配合：家屬的言語和態(tài)度對患者的情緒有直接的影響，應(yīng)做好家屬的心理指導(dǎo)，緩解其緊張心理，與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員幫助患者放松心情。

3.4 身體護(hù)理

室內(nèi)保持適宜的溫濕度，經(jīng)常通風(fēng)換氣，臥床時(shí)要多翻身，囑咐家屬經(jīng)常幫患者變換臥位以預(yù)防感染。選用棉質(zhì)內(nèi)衣并及時(shí)更換，經(jīng)常擦拭身體，可能的情況下可以洗澡。

4 討論

本研究實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)顯示，研究組WBC為（2.23±0.50）×109/L，PLT 為（43.66±14.09）×109/L， 二者均較對照組明顯下降，表明合并上消化道出血者脾功能亢進(jìn)更加嚴(yán)重。研究組GLO為（25.53±6.35）g/L，PT為（17.68±3.21）s，PTA 為（52.44±13.22）%，與 對 照 組 相比，GLO含量、PTA明顯下降，PT明顯延長，表明合并上消化道出血者凝血機(jī)能明顯下降。Zaman等[5]研究提示PLT≤88×109/L與食管胃靜脈曲張顯著相關(guān)。Madhortra等[6]認(rèn)為PLT＜68 000個(gè)/mm3對預(yù)測粗大食管靜脈曲張的敏感性為71%，特異性為73%。郭德忠[7]發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，肝硬化上消化道出血患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT值均明顯延長，F(xiàn)IB值明顯降低（P＜0.01），且肝功能分級(jí)愈差，凝血障礙愈明顯，顯示出凝血功能的變化可作為臨床判定肝硬化損害程度及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。賈玉明等[8]對124例肝硬化住院患者進(jìn)行研究，非條件Logistic回歸分析顯示，BPC、PT、門靜脈內(nèi)徑、病程、不良生活飲食習(xí)慣、食道靜脈曲張程度等是并發(fā)急性上消化道出血的危險(xiǎn)因素。上述結(jié)論與本研究結(jié)果一致，即凝血功能下降與肝硬化上消化道出血相關(guān)，該實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)可作為預(yù)測肝硬化上消化道出血的重要指標(biāo)之一。此外，研究組患者脾厚度為（65.13±7.42）mm，脾長徑為（162.66±11.67）mm，門靜脈內(nèi)徑（PV）為（162.66±11.67）mm，脾靜脈內(nèi)徑（SV）為（10.80±63.04）mm，均高于對照組，表明肝硬化上消化道出血患者門脈壓力明顯升高，同時(shí)脾臟也發(fā)生相應(yīng)改變，脾厚度＞65 mm、脾長徑＞162 mm、PV＞13 mm及SV＞10 mm可作為上消化道出血的間接預(yù)測因素。

因此，在社區(qū)每次慢性病隨訪中，應(yīng)注意監(jiān)測該病患者的白細(xì)胞、血小板、球蛋白，凝血功能及腹部超聲脾臟測量值的變化，當(dāng)球蛋白明顯降低，PT延長和PTA明顯下降時(shí)應(yīng)警惕上消化道出血的發(fā)生，針對接近該檢測范圍的患者嚴(yán)密隨訪加強(qiáng)預(yù)防，從而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。社區(qū)每次慢性病隨訪中應(yīng)注意對該類患者及家屬的護(hù)理教育，包括飲食、心理、出院后和皮膚護(hù)理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理，以減少上消化道再次出血的發(fā)生率[9-10]。

綜上所述，對合并肝硬化并發(fā)上消化道出血患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)社區(qū)隨訪中的實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部B超檢查，在積極綜合救治的前提下，精心護(hù)理，以減少患者消化道出血的反復(fù)性[11]，從而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。

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