顳上回入路手術(shù)治療重型高血壓丘腦出血30例分析

李業(yè)生 曲良鎖 張 偉 吳鐵軍 張延平

淄礦集團中心醫(yī)院神經(jīng)外科 淄博 255000

我們總結(jié)2006－06—2011－06經(jīng)顳上回入路手術(shù)治療的重型高血壓丘腦出血30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組30例患者，男21例，女9例；年齡43～76歲，平均63．7歲；明確高血壓史24例，病史1～25a，平均13a；合并糖尿病8例，冠心病11例。均為急性起病。

1．2 臨床表現(xiàn) GCS評分：9～12分6例，6～8分16例，3～5分8例。一側(cè)肢體運動障礙25例；感覺障礙6例，其中丘腦性疼痛3例；雙側(cè)瞳孔不等大12例，雙側(cè)瞳孔縮小6例，眼球運動障礙3例；伴上消化道出血4例，中樞性高熱3例。發(fā)病至手術(shù)時間1．5～15h，平均3．5h。

1．3 CT檢查 左側(cè)丘腦出血16例，右側(cè)14例；血腫累及內(nèi)囊17例，下丘腦和中腦5例，血腫破入腦室繼發(fā)腦積水8例。按多田公式計算：血腫15～30mL 9例，＞30mL 21例。

1．4 手術(shù)方法 顳頂部骨瓣或骨窗開顱?！笆弊智虚_硬膜，顯露顳頂葉，于顳上回?zé)o血管區(qū)先行穿刺證實血腫，然后切開皮質(zhì)約2cm，用腦壓板沿穿刺針方向分開腦皮質(zhì)到達(dá)丘腦血腫，用吸引器把血凝塊輕輕吸出。創(chuàng)面滲血采用止血紗布或止血海綿壓迫止血，活動出血點使用小功率雙極電凝止血，與血腫壁粘連緊密的小血塊可殘留，反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)腔，直至鹽水清亮，無活動性出血，放置引流管于術(shù)腔內(nèi)，逐層關(guān)顱。對血腫破入腦室者，酌情放置單側(cè)或雙側(cè)腦室額角引流。

1．5 術(shù)后處理 術(shù)后控制血壓，調(diào)整脫水劑，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防性使用抗生素及促進神經(jīng)功能恢復(fù)藥物，糾正高血糖，防治心、肺、腎、消化道等臟器并發(fā)癥，定時復(fù)查顱腦CT；加強呼吸道管理，根據(jù)病情及時行氣管切開，必要時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。腦室積血患者常規(guī)應(yīng)用抗血管痙攣藥物。

2 結(jié)果

術(shù)后24h進行CT檢查，25例血腫清除90%以上（圖1、圖2），5例血腫清除70%以上。存活23例（76．7%），放棄治療4例，死亡3例。死亡原因再出血1例，肺栓塞1例，循環(huán)衰竭1例。術(shù)后存活23例，6個月GOS評分：良好4例，中殘14例，重殘2例，植物生存2例，死亡1例。術(shù)后生存率70%。

圖1 a：術(shù)前CT示左丘腦血腫累及內(nèi)囊，破入腦室；b：術(shù)后第1天CT復(fù)查示血腫清除約95%

圖2 a：術(shù)前CT示右丘腦血腫累及內(nèi)囊，破入腦室；b：術(shù)后第1天CT復(fù)查示血腫清除約98%

3 討論

3．1 手術(shù)指征 由于丘腦出血可直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦與下丘腦并導(dǎo)致相關(guān)部位的功能損害，而且丘腦部位深，鄰近重要組織，解剖結(jié)構(gòu)及功能特殊，過去常認(rèn)為開顱血腫清除術(shù)造成組織損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，丘腦出血是手術(shù)禁區(qū)。近些年來由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)逐漸成為高血壓性丘腦出血主要治療方法之一。有作者認(rèn)為丘腦血腫比幕上其他部位病變形成中心疝的概率更高［3］，我們認(rèn)為正確地選擇手術(shù)指征是降低丘腦出血病死率、致殘率的首要一環(huán)。結(jié)合本組資料認(rèn)為開顱手術(shù)指征為：（1）血腫量超過30 mL，占位效應(yīng)明顯；（2）血腫量15～30mL，出血穩(wěn)定者，可行定向下鉆孔引流術(shù)，但神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重或血腫進行性擴大，病情逐漸惡化者可行開顱手術(shù)；（3）對血腫量＜15mL主張保守治療，但并發(fā)腦室積血，有可能出現(xiàn)梗阻性腦積水者可做腦室外引流術(shù)；對于雙側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)病理呼吸者，不主張開顱手術(shù)。本組9例血腫15～30mL，21例＞30mL進行開顱手術(shù)，術(shù)后生存率70%，取得較好手術(shù)效果 。

3．2 入路選擇 影響高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的因素較多，但入路選擇至關(guān)重要［4］。丘腦出血形成的血腫部位很深，位于基底節(jié)和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)，故又稱內(nèi)側(cè)型出血［5］。在內(nèi)囊，皮質(zhì)核束位于膝部，皮質(zhì)脊髓束位于后腳的前部［6－7］。本組病例采用顳上回入路顯露丘腦血腫，盡可能避開經(jīng)過內(nèi)囊的錐體纖維束，從而減少了運動功能的損害；另外，根據(jù)腦壓情況，還可去除骨瓣或擴大顳部骨窗減壓，從而最大限度地解除對腦干的壓迫。本組30例手術(shù)，良好4例，中殘14例，生活自理者達(dá)到60%（18／30）。由此可見，經(jīng)顳上回入路清除丘腦血腫損傷小，清除血腫充分，減壓徹底。

3．3 手術(shù)要點 操作微創(chuàng)：顯微鏡下精細(xì)操作且嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作，勿突破邊界造成損傷，避免盲目吸引，過度牽拉。止血可靠：創(chuàng)面滲血以雙氧水棉片壓迫止血，對活動性出血可用小功率雙極電凝止血；血腫清除后，鏡下檢查血腫腔，反復(fù)用生理鹽水沖洗，直至鹽水清亮，無活動性出血，然后血腫腔周圍貼附一層止血紗布。引流通暢：血腫腔常規(guī)置硅膠引流管，并根據(jù)腦室積血情況酌情放置腦室引流管。切開及時：丘腦出血往往意識障礙比較重，昏迷者短時間內(nèi)難以清醒，故應(yīng)及時實施氣管切開術(shù)，以便保持呼吸通暢。本組21例術(shù)前昏迷病例均給予氣管切開，從而降低了肺部并發(fā)癥，改善腦供氧狀態(tài)。

［1］趙雅度 ．高血壓腦出血性疾病的治療［M］／／王忠誠主編 ．王忠誠神經(jīng)外科學(xué) ．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864－871．

［2］Morgenstem LB，Hemphill JC，Andelrson C，et al．Guide－line for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：aguideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］．Stroke，2010，10：2 108－2 122．

［3］吳鐵軍，張延平，徐偉，等 ．高血壓性丘腦出血破入腦室致中心疝的提前干預(yù)治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27：1 172．

［4］蔣尊柏，雷厲，顏強民，等 ．經(jīng)外側(cè)裂入路超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（3）：163－164．

［5］劉承基主編 ．腦血管外科學(xué)［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：315．

［6］鄭思主編 ．人體解割學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：411．

［7］禹建偉 ．微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓丘腦出血36例［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（23）：72．