經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)穿刺定位的策略探討

肖 峰 劉彥杰

煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,山東煙臺264013

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國Anthony Yeung教授首創(chuàng).2002年,德國HoogLand教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Tessys技術(shù)得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同[1-2].為了分析經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎疾患的療效,探討經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)穿刺定位的策略,該院頸肩腰腿痛科運用椎間孔鏡技術(shù)為2008年8月-2012年1月期間收治的106例腰椎間盤突出癥患者實施經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤摘除新技術(shù),為患者解除多年的痛苦,現(xiàn)將該106例患者的資料統(tǒng)計報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文進(jìn)行統(tǒng)計的資料對象來自于進(jìn)入該院治療的腰椎疾患患者106例的病例資料,其中包括男64例,女42例,年齡范圍26～60歲,平均年齡為(43.44±11.98)歲.統(tǒng)計資料入選標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)有不同程度的腰痛及坐骨神經(jīng)痛現(xiàn)象,MRI驗證有腰椎間等關(guān)節(jié)的相關(guān)病變,經(jīng)保守治療無效者.統(tǒng)計資料排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者(包括尿毒癥或者嚴(yán)重糖尿病患者等),排除內(nèi)臟器官(如肝臟,心臟等)嚴(yán)重衰竭者.所有患者按照手術(shù)治療方法的不同分為兩組:用間接性減壓術(shù)治療的腰椎間盤突出者50例,用目標(biāo)定位椎間盤摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出患者56例.

1.2 治療方法

目標(biāo)定位椎間盤摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出的治療方法:手術(shù)者側(cè)臥位.患側(cè)在上,常規(guī)局麻后,對L4～L5,L5～S1椎間盤,穿刺點的測定距離相近,約0.8～1.3 cm,一般采用同一穿刺點,穿刺點距離后正中線約12 cm,針尾向頭側(cè)斜約30°,對L5～S1椎間盤,針尾向患者頭側(cè)偏約50°,與矢狀面呈約40°.按計劃進(jìn)針路徑注射局麻藥,深筋膜層以局麻藥做直徑約3 cm環(huán)形浸潤,18號針再次注射適量局麻藥時應(yīng)穿至相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突附近,繼而22號穿刺針經(jīng)Kambin安全三角刺入椎間盤,緩慢注入少量純造影劑.安裝工作套管,穿刺成功,放入椎間孔鏡暴露椎間孔.間接性減壓術(shù)治療方法:該院施行的間接減壓術(shù)是單開窗或雙開窗進(jìn)行單純椎間盤摘除.

1.3 療效指標(biāo)

所有患者手術(shù)治療后6～40個月進(jìn)行隨訪調(diào)查,根據(jù)術(shù)后療效情況和并發(fā)癥情況統(tǒng)計治療有效率(顯效者和有效者均視為總有效率的計算):腰痛及坐骨神經(jīng)痛現(xiàn)象基本消失,傷口無發(fā)炎流膿現(xiàn)象,無其他手術(shù)并發(fā)癥者視為顯效;腰部活動時偶爾疼痛,神經(jīng)感覺有輕微異常感者視為有效;腰椎疾患臨床癥狀無明顯改善,傷口有不同程度發(fā)炎現(xiàn)象者視為治療無效.

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗.

2 結(jié)果

間接性減壓術(shù)組顯效20例,有效17例,無效13例,總有效率74.0%,其中7例患者手術(shù)治療后出現(xiàn)神經(jīng)感異常現(xiàn)象.見表1.

表1 兩組治療結(jié)果比較表[n(%)]

由表1可見,與間接性減壓術(shù)組治療效果相比,目標(biāo)定位椎間盤摘除術(shù)組顯效30例,有效22例,無效4例,總有效率92.9%,其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)感異常現(xiàn)象,兩組患者的臨床效果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

3 討論

目標(biāo)定位椎間盤摘除術(shù)組2例發(fā)生感染,很可能因手術(shù)過程中不慎被周圍環(huán)境細(xì)菌污染所致,也可能因穿刺針誤入腹腔有菌臟器后又插入椎間隙,亦或因手術(shù)對局部免疫屏障的侵襲加之患者免疫力下降所致,一旦發(fā)生,雖然發(fā)生率在可接受的范圍內(nèi),但處理十分棘手,應(yīng)加強(qiáng)無菌操作用以防范[3-4].

經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的方法[5]是在影像引導(dǎo)下穿刺到達(dá)突出椎間盤部位,擴(kuò)張建立工作通道,置入椎間孔鏡,通過相應(yīng)配套的脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械及圖像處理系統(tǒng)直視下取出突出的髓核組織,修補(bǔ)破損的纖維環(huán),解除患者臨床癥狀.由于處理突出的髓核組織是在纖維環(huán)之外,因此,可以最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性和保持纖維環(huán)的完整性,與開放手術(shù)相比創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥低、術(shù)后不留瘢痕、安全性高.術(shù)中局部麻醉,不傷及神經(jīng)和血管,基本不出血,手術(shù)視野清晰.康復(fù)快,術(shù)后1 d即可下地活動,住院3～5 d.平均3～6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉.患者滿意度高,術(shù)后疼痛即可消失,皮膚切口僅7～8 mm,符合美學(xué)觀點.

經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中最常見的術(shù)后并發(fā)癥即為患者的神經(jīng)感覺異常,該并發(fā)癥很可能是因為對L4階段的背側(cè)神經(jīng)節(jié)的干擾所導(dǎo)致的,我們認(rèn)為該術(shù)后并發(fā)癥主要與以下兩點有關(guān)[6]:一是患者的神經(jīng)根本身發(fā)生變異;二是椎間孔大小變異.

綜上,對于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù),根據(jù)腰椎病變的不同類型,結(jié)合CT、X線片、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果,術(shù)前制定精確穿刺定位計劃,術(shù)中輔以CT或C形臂X線機(jī)監(jiān)視定位,采取相應(yīng)的穿刺策略,成功開展微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù),手術(shù)安全且并發(fā)癥少.導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科某些領(lǐng)域已取得相當(dāng)多的經(jīng)驗,未來也許能在微創(chuàng)脊柱手術(shù)方面發(fā)揮其優(yōu)勢,使手術(shù)更為精準(zhǔn).

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