動物疾病模型的建立在腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用*1

任秋英，狄長安，張衛(wèi)國

(首都醫(yī)科大學附屬北京平谷區(qū)醫(yī)院，北京，101200)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有特殊的臨床特點，它要求術(shù)者具備更高的手眼、手腳配合能力［1］。腹腔鏡手術(shù)是獨立于傳統(tǒng)手術(shù)以外的外科技術(shù)，具有獨特性，操作難度高，術(shù)者除具備開放手術(shù)的基本功，還應(yīng)了解腹腔鏡手術(shù)的特點，掌握其操作技巧，才能做到得心應(yīng)手［2］。腹腔鏡手術(shù)的操作技巧是可以通過培訓(xùn)得到提高的，我們模擬醫(yī)院通過建立活體動物疾病模型，形象逼真地模擬人體手術(shù)操作，在外科腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中取得了良好的效果。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年至2012年模擬醫(yī)院共招收來自全國的外科醫(yī)師412名，并進行外科腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)。

1.2 實驗動物 實驗豬，體重40～60 kg，術(shù)前24 h禁食不禁水，術(shù)前6 h禁飲食，肌注速眠新Ⅱ注射液0.2 ml/kg，麻醉后固定于手術(shù)臺，行氣管插管。

1.2.1 腹腔鏡基本理論知識培訓(xùn) 培訓(xùn)第一天，由我院從事多年外科腹腔鏡手術(shù)操作的副主任醫(yī)師以上人員為學員集體授課，內(nèi)容包括:腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識;腹腔鏡設(shè)備的使用方法、維護、保養(yǎng);腹腔鏡的基本操作方法(氣腹的建立，電切、電凝、切開、縫合技術(shù)等);腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥的預(yù)防、處理。

1.2.2 腹腔鏡模擬訓(xùn)練 從培訓(xùn)第1天開始，學員每天利用模擬訓(xùn)練箱進行基本技術(shù)訓(xùn)練。利用撿豆、套圈、剝葡萄皮、剪紙等進行腹腔鏡操作的準確性及位置感的訓(xùn)練;利用離體動物內(nèi)臟進行切割、分離、縫合的訓(xùn)練;每天通過計時比賽，檢驗培訓(xùn)效果。

1.2.3 動物疾病模型的建立與培訓(xùn) 培訓(xùn)第3天～第7天，利用與人體腹腔結(jié)構(gòu)相似的實驗豬制造膽囊結(jié)石、消化道穿孔等疾病動物模型，進行腹腔鏡氣腹的建立、Trocar的置入、腹腔探查、切割、縫合、打結(jié)、腹腔沖洗等方面的訓(xùn)練。其中腹腔鏡縫合技術(shù)是培訓(xùn)中的難點，也是關(guān)鍵，我們通過消化道穿孔動物模型的建立使學員形象逼真地模擬消化道穿孔縫合修補術(shù)的全過程。(1)造模方法一(圖1、圖2):實驗動物取左側(cè)臥位，電子胃鏡進入胃腔內(nèi)，觀察胃內(nèi)情況，吸凈胃液，用高頻電凝切開刀全層切開胃竇前壁，直徑0.5～1 cm，用胃鏡觀察可見胃前壁全層被切開的瞬間胃壁可迅速塌陷，氣體由胃腔進入腹腔。退出胃鏡，并盡量吸凈胃內(nèi)及食道內(nèi)的氣體，以利下一步腹腔鏡手術(shù)的操作。實驗動物取頭高足低位，拍攝腹部X線片，腹腔膈肌下方可見游離氣體。腹部CT檢查提示腹腔內(nèi)可見游離氣體，并見腹腔積液。將實驗動物再次固定于手術(shù)床，取仰臥位，腹部消毒、鋪無菌巾，建立氣腹，置入Trocar及無創(chuàng)鉗，觀察腹腔，可見黃色液體，用無創(chuàng)鉗鉗夾膽囊底并向上翻起肝臟，顯露胃竇前壁，發(fā)現(xiàn)胃竇前壁穿孔，并見黃色胃液溢出，用3-0帶針可吸收縫合線間斷或“8”字縫合胃壁全層，修補穿孔。再次置入胃鏡，查看穿孔，因?qū)嶒炗秘i胃壁厚約1 cm，因此實際操作中全層縫合有一定難度，由胃鏡注入氣體及生理鹽水，腹腔鏡觀察穿孔無滲漏后退出胃鏡。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈。(2)消化道造模方法二(圖3):實驗動物取仰臥位，建立氣腹，置入Trocar，于胃前、后壁不同位置用高頻電凝鉤全層切開胃壁，直徑0.5～1 cm，擠壓胃腔可見胃液溢出，用3-0帶針可吸收縫合線間斷或“8”字縫合胃壁全層，修補穿孔。(3)膽囊結(jié)石模型的建立、造模方法(圖4、圖5):培訓(xùn)前4周，于腹腔鏡下暴露膽囊，膽囊底切一小口，植入滅菌的人膽囊結(jié)石，縫合膽囊。飼養(yǎng)4周后用以外科腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)。與未造模的豬膽囊切除術(shù)相比，造模豬能更真實地模擬臨床手術(shù)環(huán)境，包括膽囊的粘連、炎癥、張力增高，操作過程中可出現(xiàn)膽囊破損、結(jié)石漏出等情況。使學員通過處理不同問題增加對腹腔鏡技術(shù)的理解，提高腹腔鏡技術(shù)水平。(4)腹腔鏡膽囊切除技能培訓(xùn)項目的設(shè)計:①氣腹的建立:四孔法切口位置的選擇與技巧，由帶教老師講解并指導(dǎo)操作。②腹腔探查，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認。③膽囊三角的解剖:由近膽囊頸部位置開始分離，先用分離鉗在膽囊頸部與膽囊管交接處完全打開表面一層最為致密的漿膜結(jié)構(gòu)，不宜暴力;用分離鉗分離膽囊三角，將組織逐步分薄，對穿，兩邊匯合后找出膽囊管及膽囊動脈，分別用鈦夾夾閉、切斷。此處應(yīng)注意:顯露膽囊管后可先于其下方上一枚鈦夾，以阻止膽囊內(nèi)小結(jié)石由于手術(shù)操作掉進膽囊管或膽總管，造成結(jié)石遺留，引發(fā)術(shù)后黃疸或相應(yīng)癥狀。④膽囊的剝離:使用高頻電凝將膽囊自肝床上剝離，整個剝離過程中牽引鉗應(yīng)變換方向及牽引位置，使膽囊與肝床間產(chǎn)生張力，高頻電凝既能止血又能切開的效果才能得以顯現(xiàn)。⑤肝床電凝或壓迫止血，沖洗，取出膽囊。整個膽囊切除過程中帶教老師講解操作技巧及注意事項，并進行示范。

圖2 腹腔鏡穿孔修補

圖3 腹腔鏡消化道穿孔造模

圖4 膽囊切開，植入結(jié)石

圖5 縫合膽囊

1.2.4 手術(shù)觀摩 茶歇室墻壁電視反復(fù)播放教學手術(shù)錄像，學員利用培訓(xùn)間隙茶歇時間觀看錄像，對培訓(xùn)中存在的疑問及手術(shù)操作步驟、手術(shù)技巧再進一步解決并加深印象。在7天的培訓(xùn)中，不定期安排轉(zhuǎn)播平谷區(qū)醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)實況轉(zhuǎn)播，學員可向術(shù)者提出問題，與進入手術(shù)室床旁觀摩手術(shù)具有相同的學習效果。

2 結(jié)果

通過7天的訓(xùn)練，學員的基礎(chǔ)理論知識、模擬箱內(nèi)的基礎(chǔ)訓(xùn)練科目及活體動物操作項目均較培訓(xùn)前得到明顯提高，培訓(xùn)前后相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 培訓(xùn)前后學員技術(shù)掌握情況的比較(±s)

表1 培訓(xùn)前后學員技術(shù)掌握情況的比較(±s)

P ＜0.05

時間 氣腹建立(t/min)膽囊三角分離(t/min)膽囊剝離(t/min)腔鏡縫合(針)7.8 ±2.46 6.1 ±1.69 7.9 ±2.41 3.4 ±0.90 15.9 ±3.51 12.4 ±3.45 16.2 ±4.93 0.8 ±0.71培訓(xùn)后培訓(xùn)前

3 討論

腹腔鏡外科的發(fā)展使外科技術(shù)發(fā)生了一場革命，微創(chuàng)外科成為21世紀外科學發(fā)展的主要方向之一［3］。隨著器械的更新及操作技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，基本與開放手術(shù)相當;但嚴重并發(fā)癥的發(fā)生卻高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，如膽道損傷、大血管損傷及腸穿孔等。分析原因，多數(shù)并發(fā)癥與術(shù)者操作技術(shù)不熟練有關(guān)。由于腹腔鏡外科醫(yī)師存在“學習曲線”，其導(dǎo)致的術(shù)中并發(fā)癥是值得重視的問題。減少由“學習曲線”導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥，加強腹腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化的技術(shù)操作培訓(xùn)是十分必要的。

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟及其損傷少、痛苦小、康復(fù)快、療效確切、切口美觀等優(yōu)點，越來越多的患者愿意選擇腹腔鏡手術(shù)，越來越多的外科醫(yī)師也選擇加入腹腔鏡手術(shù)團隊。而傳統(tǒng)臨床教學，由于病例數(shù)量有限及上級醫(yī)師由安全角度考慮不能放手培養(yǎng)剛剛?cè)腴T的臨床醫(yī)師［4］。傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)都是在臨床患者身上進行、積累經(jīng)驗。要培養(yǎng)合格的、獨擋一面的腹腔鏡醫(yī)學人才，按傳統(tǒng)方式需很長時間?；鶎俞t(yī)院由于患者較少，動手機會多集中在經(jīng)驗豐富的術(shù)者手中，年輕醫(yī)師的動手能力培養(yǎng)尤其艱難，即使進修也只是看得多、動手少，技術(shù)水平很難提高。通過制作疾病動物模型培養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的臨床診斷思路并練習診療操作技術(shù)，可彌補這一不足。動物與人體的大部分結(jié)構(gòu)相似，操作感覺與人體有很多相同之處，在動物身上還可反復(fù)練習，可很快熟練掌握、快速提高操作技術(shù)。此外，腹腔鏡診療技術(shù)培訓(xùn)過程中，先在動物身上練習，技術(shù)相對成熟后，再進行臨床實踐，既可減少學習曲線導(dǎo)致的術(shù)中并發(fā)癥、提高醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，又可為受訓(xùn)醫(yī)師積累經(jīng)驗，提高自信心。因此，利用動物制作疾病模型對于提高臨床醫(yī)師，尤其基層醫(yī)院醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)意義重大。我院招收的外科腹腔鏡學員，多來自基層醫(yī)院，他們對腹腔鏡操作具有極大的熱情與動力。

通過腹腔鏡基本理論知識培訓(xùn)與模擬箱訓(xùn)練，學員掌握了腹腔鏡的基本操作方法(氣腹的建立、電切、電凝、切開、縫合技術(shù)等)、手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。通過動物疾病模型的建立，學員可形象逼真地模擬完成腹腔鏡膽囊切除及消化道穿孔修補術(shù)，并可處理術(shù)中并發(fā)癥，如出血、膽囊破損后膽汁及結(jié)石漏出等;縮短了培訓(xùn)時間，提高了培訓(xùn)效果，滿足了學員真實模擬操作的愿望，更能激發(fā)學習的積極性。通過手術(shù)觀摩，采用手術(shù)實時轉(zhuǎn)播，學員與術(shù)者可通過答疑的方式，學習、體會手術(shù)方法、步驟與過程［5-6］。

通過7天的腹腔鏡培訓(xùn)，采用基礎(chǔ)知識學習、模擬箱操作訓(xùn)練、腹腔鏡下活體動物操作訓(xùn)練、手術(shù)觀摩這一模式行腹腔鏡手術(shù)基本技能訓(xùn)練，尤其重視腹腔鏡下動物疾病模型的建立與操作訓(xùn)練，不僅可使學員熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、性能，初步掌握基本操作技能，激發(fā)學習熱情，而且在很大程度上可縮短培訓(xùn)時間，達到理想的培訓(xùn)效果，值得推廣。

［1］ 張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方式探討［J］.醫(yī)學教育探索，2010，9(4):558-560.

［2］ 馬潞林，那彥群.減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，推動我國腹腔鏡泌尿外科發(fā)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(2):89-90.

［3］ 黃志強.外科微創(chuàng)化:21世紀的趨向［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2002，27(2):95-97.

［4］ McDougall EM，Corica FA，Boker JR，et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulator［J］.J Am Coll Surg，2006，202(5):779-787.

［5］ 汪澤厚，王亞平，顏偉，等.關(guān)于腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的幾點思考［J］.西南國防醫(yī)藥，2009，19(5):544-545.

［6］ Vassiliou MC，F(xiàn)eldman LS，F(xiàn)raser SA，et al.Evaluating intra-operative laparoscopic skill:direct observation versus blinded videotaped performances［J］.Surg Innov，2007，14(3):211-216.