高齡急性化膿壞疽性膽囊炎患者行腹腔鏡手術與開腹手術的對比分析

劉吉平，張國勝，高志偉，馬明星

(1.撫寧縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島，066300;2.撫寧縣婦幼保健院)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人民生活水平的提高，中國人口不斷趨向老齡化，高齡患者膽囊炎發(fā)病率日益增加，并具有特有的病理、生理變化，容易由急性單純膽囊炎發(fā)展至化膿壞疽性膽囊炎。因其發(fā)病急、進展快，病程兇險，嚴重危及生命，一旦明確應首選手術治療。由于高齡人群往往合并心、腦、肺、腎等多種疾病，開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)風險大，術后并發(fā)癥多。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于患者創(chuàng)傷小、康復快、痛苦小，深受老年人歡迎。高齡膽囊炎患者術中情況較復雜，多屬困難LC，務必采取謹慎靈活的處理辦法［1］。隨著術者技術熟練程度的提高，LC并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，手術安全性大大提高。因此遵循準確評價、充分準備、果斷處理的原則，可最大限度地提高患者手術耐受性，使其順利度過危險期，達到治愈?，F(xiàn)分析2008年3月至2013年3月我院收治的115例高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 LC組60例患者中男19例，女41例;72～86歲，平均(75.9±7.1)歲;結(jié)石性膽囊炎46例，非結(jié)石性14例;15例合并高血壓，6例合并慢性支氣管炎、肺氣腫，9例合并心血管系統(tǒng)疾病，10例合并糖尿病，4例合并陳舊性腦梗塞，3例合并陳舊性腦出血，1例合并腎功能不全;發(fā)病時間2～58 h，平均(43.1±9.5)h。OC組55例患者中男18例，女37例;70～88歲，平均(76.3±8.1)歲;結(jié)石性43例，非結(jié)石性12例;14例合并高血壓，8例合并慢性支氣管炎、肺氣腫，7例合并心血管系統(tǒng)疾病，8例合并糖尿病，6例合并陳舊性腦梗塞;發(fā)病時間 2～62 h，平均(45.3±8.5)h?；颊呔杏疑细共刻弁床∈芳坝疑细箟和?、肌緊張，Murphy征陽性，通過實驗室檢查及肝膽B(tài)超、CT、MRCP等檢查明確診斷，并排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病時間及基礎疾病等資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 LC組 均氣管插管全麻，患者取頭高腳低、右側(cè)偏高仰臥位，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg，常規(guī)三孔法行LC。探查腹腔，觀察膽囊與周圍組織的粘連情況及炎癥程度，分離膽囊周圍粘連組織，可見膽囊周圍膿性液及膽囊壁灶性壞死。分離粘連時操作輕柔，切勿造成副損傷。視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。暴露膽囊三角，應用吸引器邊推邊吸鈍性分離膽囊三角區(qū)。如膽囊管內(nèi)有嵌頓結(jié)石，盡量將膽囊管結(jié)石推進膽囊，距膽總管約0.5 cm膽囊管處施夾可吸收生物夾，剪斷膽囊管后，順逆結(jié)合、鈍銳性結(jié)合法分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創(chuàng)面，肝下放置引流管，自腋前線切口引出，一般術后24～72 h拔管。

1.2.2 OC組 采用全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，選取右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口，順逆結(jié)合法切除膽囊，沖洗、縫合，常規(guī)放置引流管。觀察并比較兩組患者術中及術后情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學處理，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

115例手術均獲成功。兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間、術后排氣時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，LC組術后疼痛評分、止痛藥使用率、切口感染率、殘余膿腫發(fā)生率均低于OC組(P＜0.05或 P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術中情況比較(±s)

表1 兩組術中情況比較(±s)

組別 例數(shù))］LC 組 60 62 ±15 74 ±11 3.0 ±0.5 5.2 ±1.3 2.5 ±1.1 8(13.3)(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)切口長度(l/cm)術后8 h疼痛評分(分)術后24 h疼痛評分(分)止痛藥使用例數(shù)［n(%＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 OC 組 55 97 ±17 98 ±15 12.0 ±3.5 8.2 ±2.0 5.1 ±1.4 34(61.8)P

續(xù)表1

3 討論

高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎具有兩個特點［2］:(1)高齡急性化膿壞疽性膽囊炎患者由于各系統(tǒng)器官的生理性退變，對炎癥、疼痛的反應較差，對腹膜的炎癥刺激反應不強烈，發(fā)病時臨床表現(xiàn)不典型，容易延誤診斷。高齡急性化膿性膽囊炎多為結(jié)石性梗阻性膽囊炎，膽囊脹大，容易發(fā)生膽囊穿孔，并出現(xiàn)高度腹脹、感染性休克，病情兇險。(2)高齡患者的另一特點是并存病較多，尤以心腦血管疾病、慢性支氣管炎、糖尿病最常見。此外，患者各器官功能退化、應激代償功能不足。圍手術期應積極處理高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者的并存病。如采用非手術治療或延誤手術時機，可給患者帶來嚴重后果。因此，不論病程早晚，均應爭取早期手術為宜［3］。

本研究通過對比高齡患者行OC與LC的術中、術后情況，結(jié)果顯示兩組患者術中出血量、手術時間等術中情況及術后感染情況、腸功能恢復時間、住院時間及服用止痛藥例數(shù)等方面差異均有統(tǒng)計學意義。與開腹手術相比，LC治療高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎具有手術時間、住院時間短、術中出血量、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。我們體會:(1)高齡急性化膿與壞疽性膽囊炎患者，往往需急診手術，術前應積極做好充分準備，評估患者的各器官功能，了解其活動能力與耐受情況;對于合并多系統(tǒng)疾病的患者，盡量于24 h內(nèi)處理［4］，以免耽誤病情，延誤手術時機。合并糖尿病的患者，術前肌注或靜脈注射胰島素，血糖盡量控制在8 mmol/L，術中、術后監(jiān)測血糖，控制在6～9.5 mmol/L。高血壓患者，控制血壓并穩(wěn)定在160/90 mmHg。合并冠心病、心率不齊的患者，請心內(nèi)科會診，適當應用擴血管藥物，以改善或提高心肌儲備能力，糾正心律失常。慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，請呼吸科會診，予以解痙、平喘、化痰、祛痰、霧化吸入，預防性應用抗生素;術前指導深咳痰練習;術中、術后心電監(jiān)護并吸氧，監(jiān)測血壓、血氧飽和度等。無凝血時間延長的患者，可予以血管活性藥物，以預防深靜脈血栓形成。(2)多數(shù)高齡患者伴有動脈硬化性疾病，容易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔［5］。由于老年人機體功能減退，免疫力下降，對炎癥反應敏感程度較差，臨床癥狀不典型，一旦發(fā)作，容易出現(xiàn)膽汁性彌漫性腹膜炎，膽囊周圍膿腫，甚至穿孔，危及患者生命，影響手術操作及術后康復，應盡量爭取早期手術。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)膽囊壁僅充血水腫，局部粘連疏松，膽囊三角結(jié)構(gòu)容易分離顯露，但隨著發(fā)病時間的延長，膽囊及膽囊周圍的粘連加重了手術難度與風險，因此主張急性膽囊炎應早期(72 h內(nèi))行 LC［6］。Coenye 等［7］也認為，對于老年急性膽囊炎患者，盡早行腹腔鏡手術是安全的。(3)手術操作技巧:CO2氣腹對機體內(nèi)環(huán)境及心、肝、肺等臟器可產(chǎn)生不同程度的影響。較低壓力的氣腹(8～12 mmHg)可顯著減少氣腹對患者生理功能的干擾［8］。因此術中應盡可能減小氣腹壓力，以降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。在良好的麻醉效果下，保證清晰的術野顯露;在不影響手術操作的前提下，保持較低的氣腹壓力(10～12 mmHg)。手術操作應輕柔，分離粘連應仔細，辨清“三管一壺腹”關系。也可由膽囊頸、膽囊管、膽總管與肝尾狀葉所形成的“膽囊下后三角”開始解剖［9］，此三角出血少，界限清，不容易損傷膽管，利于膽囊管的處理。以“寧傷膽囊，勿傷膽管”的原則，順逆結(jié)合法分離。盡可能暴露膽囊動脈、膽囊頸，一般用吸引器頭鈍性剝離膽囊，利用“點吸”吸走滲出液可事半功倍，減少了副損傷。對于膽囊管結(jié)石嵌頓的患者，可將結(jié)石擠入膽囊或膽囊管近壺腹處，切開取出嵌頓的結(jié)石，以利膽囊管的顯露、夾閉。膽囊張力大的患者，予以穿刺、抽吸、減壓后抓取提拉膽囊，顯露Calot三角，采用“推拉牽引－放松歸位－反復確認”的技術可有效預防LC術中膽管損傷［10］。急性化膿與壞疽性膽囊炎患者膽囊動脈多已閉塞，膽囊與膽囊床已形成水腫帶，沿此間隙分離可減少出血，Calot三角難以顯露，亦可完全逆切。急性化膿與壞疽性膽囊炎常規(guī)于膽囊床放置引流管，不僅可充分引流腹腔積液，還可避免感染及殘余膿腫的發(fā)生，而且可及時發(fā)現(xiàn)、判斷膽漏與出血等，并及時有效地進行處理。

任何治療方法均受當時特定的認識水平、科學技術發(fā)展水平等多方面因素的影響，隨著技術水平的提高及對疾病規(guī)律認識的不斷提高，很多曾經(jīng)認為不能實施的手術已可施行，不成熟的手術逐漸成熟，LC也同樣經(jīng)歷了從不能到可能，逐漸到基本可取代開腹手術，成為治療膽囊疾病的主要手術方法，從最近的文獻也可見一斑［11-12］。微創(chuàng)概念深入人心，腹腔鏡技術應用廣泛，技術水平不斷提高，一些膽道感染的外科手術已不再是腹腔鏡手術的禁忌。對于急性膽道感染患者，文獻報道［13］，建議臨床經(jīng)驗豐富、腹腔鏡技術掌握熟練的術者可首選腹腔鏡手術［13］。腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷較小，對于身體機能較差，合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的高齡患者具有積極意義［14］。相信LC在治療高齡患者急性化膿與壞疽性膽囊炎方面可得到廣泛應用。

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