腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南

大中華腔鏡疝外科學(xué)院，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝與腹壁外科學(xué)組

2012年6月29日在重慶召開的第七屆全國疝和腹壁外科年會上，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝與腹壁外科學(xué)組共同合作，成立了大中華腔鏡疝外科學(xué)院。學(xué)院的目的是推廣最新的腔鏡疝修補理念，培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)，規(guī)范操作流程，推動學(xué)術(shù)學(xué)科的發(fā)展。此后，學(xué)院根據(jù)各位專家的經(jīng)驗，并結(jié)合最新的國內(nèi)外文獻，制定了《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》，經(jīng)過反復(fù)的專題討論，于2013年4月29日在濟南召開的第一次大中華腔鏡疝外科學(xué)院工作會議上完成全面修訂，現(xiàn)公布如下。

1 經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)

1.1 術(shù)前準備 同傳統(tǒng)開放手術(shù)。

1.2 麻醉與體位 建議行氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷☆^低腳高10～15度平臥位。術(shù)者立于患側(cè)對側(cè)，助手立于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺下方正中(圖1-1、圖1-2)。

圖1-1 手術(shù)室布局(右側(cè)疝)

圖1-2 手術(shù)室布局示意圖(右側(cè)疝)

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 套管的穿刺 臍孔穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg。常規(guī)置入3枚套管:臍孔穿刺10～12 mm套管，置入30度腹腔鏡，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別穿刺5 mm套管作為操作孔(圖1-3)。如為雙側(cè)疝，則兩側(cè)套管應(yīng)置于對稱位置。

1.3.2 腹腔探查 進入腹腔后，首先應(yīng)辨認5條皺襞及2個陷窩:位于中央的為臍中皺襞，這是中線的標志。臍中皺襞的兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，臍內(nèi)側(cè)皺襞的外側(cè)是臍外側(cè)皺襞，其后方是腹壁下動靜脈。這5條皺襞將此部位的腹膜前區(qū)域分為三個陷窩:(1)膀胱上窩:位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞間，后方有膀胱，前方有腹直肌保護;(2)內(nèi)側(cè)陷窩:位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞間，是腹股溝直疝突出的部位;(3)外側(cè)陷窩:位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位(圖1-4)。其次觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物等，以及對側(cè)有無“隱匿疝”，并記錄疝的類型與分型。

1.3.3 腹膜切開 在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜。需注意兩點:(1)內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱;(2)切開中間腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動靜脈。

1.3.4 疝囊的處理 (1)斜疝疝囊:位于腹壁下動脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管，其后方有輸精管、精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)切除，否則“脂肪瘤”可滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)［1］。將斜疝疝囊經(jīng)腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無需高位結(jié)扎(圖1-5)。將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管、輸精管分離5～6 cm，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”(perietalizationofspermatic cord)［2］，“腹壁化”的目的是保證足夠大的補片可平鋪在精索成分上而不會蜷曲(圖1-6)。理論上而言，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留的囊壁可增加術(shù)后血清腫的幾率。但對于較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，想完全將精索分離出來往往非常困難，強行剝離又可引發(fā)術(shù)后血腫，此時可橫斷疝囊，遠端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連接于腹膜、輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，此結(jié)構(gòu)可能來源于胚胎發(fā)育時期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)(preperitoneal loop)［3］。腹膜前環(huán)可影響輸精管、腹膜的分離，可切斷(圖1-7)。(2)直疝疝囊:位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方無輸精管、精索血管，只需將腹膜瓣(疝囊)、腹膜前脂肪結(jié)締組織自直疝三角中全部回納，疝囊無需結(jié)扎。直疝疝囊均可完全回納，無需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支、髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向與腹股溝韌帶完全相同(圖1-8)。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為疝囊而強行剝離。較大的直疝缺損術(shù)后會留有一空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率［4］(圖1-9)。(3)股疝疝囊:處理原則與直疝相同。完成直疝三角區(qū)的解剖后，還應(yīng)檢查股環(huán)。股疝的疝囊及腹膜前脂肪往往嵌頓于股環(huán)內(nèi)，如果回納困難，可松解直疝與股疝間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。

圖1-3 套管穿刺部位示意圖(右側(cè)疝)

圖1-4 皺襞與陷窩

圖1-5 斜疝的分離

圖1-6 斜疝疝囊的“超高位”游離(精索的腹壁化)

圖1-7 腹膜前環(huán)

圖1-8 髂恥束

圖1-9 腹橫筋膜與恥骨梳韌帶固定

1.3.5 腹膜前間隙的解剖及分離范圍 斜疝疝囊充分游離后可見其后方的精索血管、輸精管，外側(cè)是精索血管，內(nèi)側(cè)是輸精管，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會合后進入腹股溝管。在精索血管、輸精管圍成的三角形間隙內(nèi)有髂外動靜脈穿過，稱為危險三角(Doom三角)，此處嚴禁過度分離、釘合補片，否則可引發(fā)致命的出血。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露整個恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，在恥骨梳韌帶外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時會有一根粗大的動脈吻合支跨過，這是一支異常的閉孔動脈，上方與腹壁下動脈相連，下方與閉孔動脈相連，一旦損傷，可引發(fā)相當麻煩的出血，曾經(jīng)有死亡的報道，稱為死亡冠(Corona Mortis)或死亡環(huán)(Circle of Death)［5］(圖 1-10)。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢(圖1-11)，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果超過恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢［6］。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。然后向外側(cè)分離進入Bogros間隙、髂窩間隙。分離髂窩間隙時，注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)，“疼痛三角”位于精索血管外側(cè)、髂恥束下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支穿過。腹膜前間隙的分離范圍大致為:內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌、髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化(圖1-12)。此范圍的分離是保證可置入足夠大的補片。

1.3.6 補片的覆蓋范圍 腹膜前間隙的分離完成以后，可看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支、恥骨梳韌帶，這個被肌肉、恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔(圖1-13)。補片修復(fù)的原則是代替腹橫筋膜覆蓋整個肌恥骨孔，并與周圍的肌性、骨性組織有一定的重疊。補片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體而言，補片上方應(yīng)覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌、恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方內(nèi)側(cè)應(yīng)插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”［7］。建議使用10 cm×15 cm的補片(圖1-14)。補片覆蓋的方法在男女之間是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”較方便，可將補片直接平鋪在精索上，操作簡單;而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形(圖1-15)。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補片的報道。

圖1-10 死亡冠

圖1-11 恥骨后靜脈叢

圖1-12 腹膜前間隙的解剖和分離范圍

圖1-13 肌恥骨孔

圖1-14 補片的覆蓋范圍(男性患者)

圖1-15 補片的覆蓋(女性患者)

1.3.7 補片的固定 補片是否需要固定有不同的看法，文獻報道，如果選用足夠大的補片(10 cm×15 cm)，＜4 cm的斜疝補片可不固定，具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、疝的類型分型、補片的種類決定是否固定［8］。補片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法，為避免發(fā)生并發(fā)癥、疼痛，目前多傾向使用醫(yī)用膠固定補片［9］。如采用縫合或疝釘，必須注意只有4個結(jié)構(gòu)是可以用來固定補片的:聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補片。

1.3.8 腹膜的關(guān)閉 可采用縫合或疝固定器等方法關(guān)閉腹膜(圖1-16)。術(shù)后仔細探查腹膜關(guān)閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關(guān)閉，以免術(shù)后發(fā)生腸粘連。

圖1-16 腹膜關(guān)閉

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6 h恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，24 h恢復(fù)普食。術(shù)后24 h可出院。

2 完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)

2.1 術(shù)前準備 同開放手術(shù)。

2.2 麻醉與體位 同TAPP。

2.3 手術(shù)步驟

2.3.1 套管置入的部位與方法 (1)第一套管的置入部位與方法:采用開放式，于臍孔下0.5～1.0 cm處做1.0 cm小切口，直至白線。將皮膚、皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將10～12 mm第一套管置入腹膜前間隙(圖2-1)。

(2)第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法:①中線位:第二、第三套管均為5 mm，臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上約1/3及下1/3處穿刺進入腹膜前間隙(圖2-2)。由于3枚套管部位均在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械間的相互干擾。但套管安置在中線最方便，不容易穿破腹膜，是目前最常用的方法。②中側(cè)位:第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向患側(cè)分離擴大腹膜前間隙，再于腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管(圖2-3)。此方法不能用于雙側(cè)疝。③雙側(cè)位:于第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進入腹膜前間隙后向兩側(cè)進行簡單分離，再在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二、第三套管(圖2-4)。此方法器械間保持一定的操作角度，不容易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進行腹膜前間隙的分離。

圖2-1 第一套管的置入部位

圖2-2 第二、第三套管的穿刺部位(中線位)

圖2-3 第二、第三套管的穿刺部位(中側(cè)位)

圖2-4 第二、第三套管的穿刺部位(雙側(cè)位)

2.3.2 腹膜前間隙的建立 可采用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙［10］。鏡推法是目前最常用的方法，通過第一套管置入腹腔鏡，至腹直肌與后鞘間。將鏡頭對準恥骨聯(lián)合方向，于網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)前后移動，分離腹膜前間隙。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連(圖2-5a、圖2-5b)。鏡推法中，鏡頭是沿腹直肌后鞘向前推進的，因此所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應(yīng)是在腹橫筋膜淺層與腹膜間的間隙，而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間［11］。

圖2-5 a 腹橫筋膜淺層和深層

圖2-5 b 腹橫筋膜淺層和深層(示意圖)

2.3.3 腹膜前間隙的分離步驟 (1)恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離:進入腹膜前間隙后，首先進行恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離，TEP術(shù)中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需進行簡單分離即可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。再逐漸向外側(cè)分離。在此過程中應(yīng)完成直疝、股疝的探查與處理。直疝、股疝疝囊的處理同TAPP(圖 2-6、圖2-7)。

圖2-6 直疝的分離

圖2-7 股疝的分離

(2)髂窩間隙的分離:完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而應(yīng)先對髂窩間隙進行分離。此間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Bogros間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動脈的外側(cè)輕輕推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然顯露出來(圖2-8)。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。

圖2-8 斜疝的分離

(3)斜疝疝囊的分離:恥骨膀胱間隙、髂窩間隙分離后，可很方便地找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游離，處理同TAPP;如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜(圖2-9)，以免補片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”影響手術(shù)視野時，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解剖范圍同TAPP(圖2-10)。

圖2-9 斜疝疝囊的結(jié)扎

圖2-10 腹膜前間隙的解剖范圍

2.3.4 補片的覆蓋范圍與固定 同 TAPP(圖2-11)。

圖2-11 補片的覆蓋

2.3.5 CO2氣體的釋放 用器械將補片的下緣壓住，直視下緩緩放出CO2氣體，這樣可保證補片被腹膜覆蓋，不會引起卷曲(圖2-12)。TEP陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此拔除套管前應(yīng)將陰囊內(nèi)的氣體釋放。如腹腔內(nèi)存在CO2氣體，可用氣腹針或5 mm套管釋放氣體。

2.3.6 術(shù)后檢查 術(shù)后可進入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況(圖2-13)。此步驟并非必須。

2.4 術(shù)后處理 同TAPP。

圖2-12 CO2氣體的釋放

圖2-13 術(shù)后腹腔檢查

執(zhí)筆:李健文，王明剛，唐健雄，鄭民華

參加編寫講師(按姓名拼音順序):蔡小勇，董 峰，胡友主，蔣 斌，劉 昶，羅 放，雷 霆，劉小南，毛忠琦，王衛(wèi)軍，姚 干，張 成，曾冬竹，張光永，曾玉劍

審訂討論專家(按姓名拼音順序):陳 杰，陳 雙，顧 巖，胡三元，黃鶴光，嵇振嶺，克力木·阿不都熱依木，李基業(yè)，馬頌章，田利國，田 文，許 軍，姚琪遠

鳴謝:大中華腔鏡疝外科學(xué)院在成立和工作開展過程中得到“巴德醫(yī)學(xué)科學(xué)中心疝發(fā)展研究院”的大力支持，特此致謝!

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