腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝(附125例報告)

蘇 銘，張 俊

(貴航貴陽醫(yī)院，貴州 貴陽，550006)

2009年10月至2012年10月我院使用腹腔鏡技術配合硬膜外穿刺針及改制的克氏針行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝125例，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組125例患兒中男102例，女23例;2～13 歲;平均(5.24 ±3.06)歲。單側(cè)疝 112 例(89.6%)、雙側(cè)13例(10.4%)，其中隱性疝 3例。腹股溝斜疝 120例(96%)、直疝5例(4%)。

1.2 主要器械 5 mm或10 mm腹腔鏡，硬膜外穿刺針作送線針，改制成帶倒鉤的克氏針(圖1)。

1.3 手術方法 臍部置入5 mm或10 mm腹腔鏡。鏡下找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，于內(nèi)環(huán)口外緣體表投影處用尖刀切開皮膚1 mm，先后經(jīng)此切口穿入帶線的硬膜外穿刺針及改制帶倒鉤的克氏針，分別縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜、外半周腹膜各3針，用克氏針將縫線由腹腔內(nèi)帶出，使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合，將陰囊內(nèi)的氣體擠入腹腔后，結(jié)扎縫線，關閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)留置切口皮下。解除氣腹，撤出腹腔鏡，結(jié)束手術。因切口較小，無需縫合。

圖1 改制的克氏針

2 結(jié)果

本組125例均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術時間10 ～20 min，平均(15.13 ±3.02)min;患兒手術當天清醒后即可進食，并自解小便;術后2～4 d出院，術后平均住院(3.12±1.04)d，均未使用鎮(zhèn)痛藥物，切口甲級愈合率100%;術后隨訪率100%，隨訪5～24個月，平均(15.32±5.16)個月，無并發(fā)癥發(fā)生，均未見復發(fā)，患者滿意度100%。

3 討論

傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術一直是治療小兒腹股溝疝的標準術式。其理由是小兒腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱因素;即使腹壁有薄弱處，以后也可通過發(fā)育得到加強［1］;單純疝囊高位結(jié)扎完全可解決問題。但傳統(tǒng)開放手術具有一個無法回避的問題，即腹股溝疝的疝囊被精索各層所包繞，蔓狀靜脈叢在其前外側(cè)，輸精管、動脈在其后內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹壁切口行疝囊高位結(jié)扎術必然經(jīng)過上述組織，破壞了腹股溝管的結(jié)構，有可能損傷精索血管、神經(jīng)、提睪肌等組織結(jié)構，甚至造成嚴重并發(fā)癥。而腹腔鏡內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術，內(nèi)環(huán)口及其周圍的血管、輸精管清晰可見，縫合內(nèi)環(huán)口時完全可避開;同時無需切開腹股溝管，腹股溝管的解剖結(jié)構不被破壞，精索神經(jīng)、血管及提睪肌亦不會受損傷。1982年Ger［2］首先嘗試了腹腔鏡手術關閉內(nèi)環(huán)口的動物實驗。1987年El-Gohary［3］首先報道腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術。同年劉衍民等［4］也在國內(nèi)率先報道了腹腔鏡腹股溝斜疝高位結(jié)扎術。從臨床實踐上進一步證實了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術的可行性、安全性。

2009年10月至2012年10月我院使用腹腔鏡技術配合硬膜外穿刺針及改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝125例，效果良好，無一例發(fā)生并發(fā)癥，術后隨訪無一例復發(fā)。與傳統(tǒng)手術方法相比，此術式損傷小，操作簡單，平均約15 min即可完成手術;術后患兒康復快，術后平均住院約3 d;腹部不留手術瘢痕，更容易被接受。

我們認為，使用腹腔鏡技術配合硬膜外穿刺針、改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術具有以下優(yōu)點:(1)避免了傳統(tǒng)開放手術容易損傷精索及輸精管的不足;(2)操作簡單，容易掌握，可行性更強;(3)與其他腹腔鏡手術相比，腹部僅臍部一個5 mm或10 mm切口，術后手術切口隱蔽性更強，基本達到腹壁無疤痕，微創(chuàng)效果更顯著;(4)取材方便，硬膜外穿刺針可直接使用，克氏針改制也較容易，術中使用改制克氏針帶線進出自由，簡化了完全腹腔鏡下手術的操作步驟。術中應注意以下方面:(1)氣腹壓力應維持在6～8 mmHg，既能滿足手術操作所需的空間，又不會造成不良影響，血氣不會發(fā)生異常變化;(2)鏡下應辨清內(nèi)環(huán)口周圍的血管、輸精管，只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，穿刺縫合時針距盡量縮短，避免荷包結(jié)扎時出現(xiàn)空隙;(3)縫扎內(nèi)環(huán)口時應在真正意義的高位進行，以免復發(fā)。有學者［5］利用腹腔內(nèi)臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口加強治療效果的方法可以借鑒;(4)術中應常規(guī)探查對側(cè)腹股溝區(qū)是否存在隱性疝，以免遺漏;本組術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝3例，占2.4%，術中均得到及時處理，避免了術后隱性疝發(fā)作時的再次手術;(5)結(jié)扎內(nèi)環(huán)口荷包縫合線前，應先將陰囊內(nèi)積氣擠入腹腔，以免術后發(fā)生陰囊積氣;(6)手術結(jié)束時應先排氣，后退Trocar，以防止大網(wǎng)膜等組織因殘余氣腹壓力而疝出。

綜上所述，使用腹腔鏡技術配合硬膜外穿刺針、改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝操作簡單、易學，手術切口少而小，術中損傷輕，手術時間短，術后康復快，術后腹部基本無瘢痕，因此深受歡迎。同時，此技術學習曲線較短，安全性較高，手術效果明顯，復發(fā)率較低，值得臨床推廣。

［1］ 佘亞雄.小兒外科學［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1978:309-313.

［2］ Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication［J］.Ann R Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344.

［3］ El-Gohary MA.Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls［J］.P Pediatric Endosurgery ＆ Innovative Techniques，1997，1(3):185-188.

［4］ 劉衍民，侯東升，孫北望，等.經(jīng)微型腹腔鏡行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1997，3(3):52.

［5］ 陳開運，向國安，王漢寧，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)治療小兒腹股溝斜疝［J］.中華外科雜志，2007，45(3):207-209.