意外膽囊癌的外科診療體會

白小彬

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，河南平頂山 467000

本研究對2009年1月～12月前來就診的26例意外膽囊癌患者進(jìn)行臨床分析，探討意外膽囊癌疾病的臨床正確外科診治方法，以提高患者治療效果，保障患者生活質(zhì)量與生命安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年1～12月前來就診的26例意外膽囊癌患者進(jìn)行臨床分析，其中男9例，女17例，患者年齡最大79歲，最小38歲，平均（52.4±1.5）歲，病程3個月～7年，平均（3.3±0.6）年，其中22例患者同時伴有結(jié)石。意外膽囊癌患者臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、食欲下降、發(fā)熱、嘔吐、惡心等。經(jīng)病理證實(shí)可知：未分化癌患者為1例、腺鱗癌患者為1例、高分化癌患者為13例、中分化癌患者為7例、低分化腺癌患者為4例。經(jīng)Nevin分期可知：Ⅰ期患者為2例、Ⅱ期患者為4例、Ⅲ期患者為11例、IV期患者為5例、V期患者為4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[1]

（1）意外膽囊癌患者均無任何惡性腫瘤病史；（2）患者均于實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患有意外膽囊癌；（3）患者未合并任何其他惡性；（4）患者無嚴(yán)重的心臟、腎臟、腦部等重要器官器質(zhì)性病變；（5）患者意識清醒，可積極配合各項(xiàng)治療措施；（6）患者無任何精神類疾病；（7）患者對本次研究具有知情權(quán)。

1.3 治療方法

對2009年1～12月期間我院治療的26例意外膽囊癌患者給予臨床資料回顧性分析，內(nèi)容包括患者手術(shù)方法、術(shù)后隨訪生存情況等，得出結(jié)論。意外膽囊癌患者具體治療方法為：所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)為意外膽囊癌疾病，對患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。（1）若患者處于膽囊癌早期，則給予單純切除膽囊治療，可根據(jù)患者情況選擇是否進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃措施；（2）若患者體內(nèi)膽囊癌病灶位于其膽囊前壁，且未浸潤周圍臟器，無論此病灶是否侵及全層，均給予單純膽囊切除治療；（3）若患者體內(nèi)膽囊癌病灶位于壺腹部或膽囊頸部，則需進(jìn)行膽囊切除后給予受累膽管一并切除，之后進(jìn)行肝門膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)治療，清掃區(qū)域淋巴結(jié)；（4）若患者體內(nèi)膽囊癌病灶位于膽囊底部或體部，且已對全層、肌層或肝臟進(jìn)行侵襲，則在切除膽囊的同時，擴(kuò)大切口進(jìn)行肝臟楔形切除手術(shù)，肝臟切除范圍包括腫瘤病灶周圍2 cm范圍的肝臟組織，之后利用氬氣電刀對肝臟切除后的手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行燒灼止血，對肝門部區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

表1 26例意外膽囊癌患者手術(shù)治療情況分析（n）

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

根據(jù)2009年制定的RECIST 1.1實(shí)體瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織對實(shí)體瘤療效的通用標(biāo)準(zhǔn)可知：完全緩解（CR）：意外膽囊癌患者經(jīng)治療后，體內(nèi)所有目標(biāo)病灶均消失；部分緩解（PR）：意外膽囊癌患者經(jīng)治療后，體內(nèi)基線病灶長徑總和縮小比例≥50%，各項(xiàng)臨床癥狀發(fā)生改善；穩(wěn)定（SD）：意外膽囊癌患者經(jīng)治療后，體內(nèi)基線病灶長徑總和縮小比例≥50%；進(jìn)展（PD）：意外膽囊癌患者經(jīng)過治療后，患者體內(nèi)腫瘤體積減少50%以下或無變化，各項(xiàng)臨床癥狀無變化或輕度改善；無效：意外膽囊癌患者經(jīng)治療后，患者體內(nèi)腫瘤體積增大，各項(xiàng)臨床癥狀發(fā)生惡化現(xiàn)象。

臨床治療總有效率（RR）=（完全緩解人數(shù)+部分緩解人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 外科治療情況分析

26例意外膽囊癌患者根據(jù)其病情Nevin分期不同，選用合適的手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，患者外科治療具體措施見表1。由表1可知，26例意外膽囊癌患者采用外科治療方法主要為單純膽囊切除術(shù)、膽囊切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃、膽囊切除術(shù)與肝楔形切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃、膽囊切除術(shù)與肝門膽管空腸吻合聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。

2.2 治療效果

26例意外膽囊癌患者經(jīng)治療后，患者近期臨床療效見表2。由表2可知，26例意外膽囊癌患者經(jīng)上述方法治療后，近期治療總有效率為73.08%，具有滿意的臨床療效。

2.3 隨訪結(jié)果

26例意外膽囊癌患者均經(jīng)治療后出院，對其進(jìn)行術(shù)后3年有效隨訪，隨訪率為100%，術(shù)后3年內(nèi)死亡患者為2例，死亡率為7.69%其原因?yàn)榛颊甙l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

臨床常用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性病變，但在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中或經(jīng)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)患者患有膽囊癌情況，稱為意外膽囊癌[3]（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）[4]。隨著近年來臨床大力推廣腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性病變，因此意外膽囊癌疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全[5]。

表2 26例意外膽囊癌患者近期臨床療效分析

Nevin分期與手術(shù)方式選擇原則：（1）Ⅰ期。此類意外膽囊癌患者體內(nèi)癌腫僅對黏膜進(jìn)行侵犯，因此對其進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療即可達(dá)到理想效果；（2）Ⅱ期與Ⅲ期。Ⅱ期患者癌腫對肌層進(jìn)行侵犯，Ⅲ期患者癌腫對其全層進(jìn)行侵犯，且患者體內(nèi)膽囊壁與肝臟接觸部位未覆蓋漿膜層，因此血運(yùn)與淋巴引流等方面與其體內(nèi)肝臟具有緊密聯(lián)系，應(yīng)進(jìn)行膽囊癌根治術(shù)治療[6]；（3）IV期。此類患者已發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，應(yīng)對其進(jìn)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)治療；（4）V期。此類患者癌腫已對其肺部、肝臟、骨骼等部位進(jìn)行侵犯，患者失去最佳根治機(jī)會，對其進(jìn)行手術(shù)治療目的在于切除患者體內(nèi)主要癌變病灶，并進(jìn)行消化道轉(zhuǎn)流與膽道引流[7]。

綜上所述，臨床應(yīng)根據(jù)意外膽囊癌患者實(shí)際病情，選擇合適的手術(shù)治療方法，從而達(dá)到更為有效的治療目的，切記盲目進(jìn)行癌變根治手術(shù)，減輕患者手術(shù)痛苦，提高患者生活質(zhì)量與生命安全[8-9]。

[1]劉潯陽，張玉平.原發(fā)性膽囊癌的診斷治療現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志，2011，12（8）：561-563.

[2]馬向東，呂孝鵬，宋濤.意外膽囊癌臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，13（4）：228-229．

[3]秦瑞峰， 張振翼， 孫廣新， 等.腹腔鏡手術(shù)中意外膽囊癌的診治分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012， 14（5）：56-58.

[4]陳國蓉，艾開興.意外膽囊癌的外科治療進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床，2009，35（19）：1135-1138．

[5]馬向東，呂孝鵬，宋濤. 意外膽囊癌臨床分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，5（4）： 263-264.

[6]徐東升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中45例意外膽囊癌的治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（5）： 313-317.

[7]夏金堂，賴越元，李雯，等.意外早期膽囊癌的臨床處理與預(yù)后分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2009，2（8）：939-943.

[8]丁國乾，秦鳴放，鄒富勝，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌35例臨床分析 [J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012， 41（5）：611-613.

[9]姚志強(qiáng)，王翔，孫仁海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中11例意外膽囊癌的診療體會 [J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（1）：70-72.