胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)低變異型的臨床意義

章建娟，杜 潔，徐英芳

(江蘇省常熟市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常熟 215500)

無應(yīng)激試驗(yàn)(non－stress test，NST)是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察與記錄，從而了解胎兒的儲(chǔ)備能力［1］。一般認(rèn)為20min內(nèi)少于三次胎動(dòng)伴胎心率加速＜15bpm，持續(xù)時(shí)間＜15s或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型。胎心音變異性是胎心率的正常不規(guī)則變化和波動(dòng)性，在記錄紙上顯示呈不規(guī)則的心跳而并非一條平滑線條，變異性顯示為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟且被認(rèn)為是胎兒儲(chǔ)備能力的反映［2］。正常健康的胎心音應(yīng)具備平均或適度的變異性，低變異性可能是壓力的一個(gè)指標(biāo)，若伴隨持續(xù)的晚期性心音減速或嚴(yán)重、重復(fù)且長(zhǎng)時(shí)間的不定型心音減速，則預(yù)示著胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)［3］。臨床上對(duì)胎心無反應(yīng)型定義較廣，使診斷不夠準(zhǔn)確，故建議將無反應(yīng)型分為無反應(yīng)低變異型及無反應(yīng)正常變異型具有較高的臨床價(jià)值，本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2009年5月至2012年5月在我院進(jìn)行分娩且分娩前具有NST監(jiān)護(hù)記錄的正常單胎產(chǎn)婦1478例，按照所研究的胎心率分為四組，甲組(直接反應(yīng)正常變異型)1235例(83.56%)，乙組(無反應(yīng)正常變異型→直接反應(yīng)正常變異型)156例(10.56%)，丙組(無反應(yīng)正常變異型)36例(2.44%)，丁組(反復(fù)無反應(yīng)低變異型)51例(3.45%)。分型按照以下標(biāo)準(zhǔn)分類［4］：①直接反應(yīng)正常變異型：在監(jiān)護(hù)20－40min內(nèi)，發(fā)生的加速次數(shù)≥2次以上，F(xiàn)HR的周期性波動(dòng)范圍為10－25bpm，次數(shù)為1min≥6次者［胎心率(fetal heart rate，F(xiàn)HR)加速，是指FHR上升≥15次/min，持續(xù)時(shí)間≥15s為一次加速］;②無反應(yīng)低變異型：在20－40min內(nèi)的監(jiān)護(hù)，具有≥2次以上的小加速，F(xiàn)HR的周期性波動(dòng)范圍為＜10bpm，次數(shù)為1min＜6次者(FHR上升≤14次/min，而≥10次/min，持續(xù)時(shí)間≤14s，而≥10 s則定義為小加速);③無反應(yīng)正常變異型→反應(yīng)正常變異型：無反應(yīng)正常變異型又經(jīng)過20－40min以上再次試驗(yàn)，加速和持續(xù)時(shí)間、變異頻率和次數(shù)達(dá)到了反應(yīng)正常變異型的條件;④反復(fù)無反應(yīng)低變異型：通過反復(fù)試驗(yàn)，加速條件和變異頻率保持無反應(yīng)低變異型不變者。其中甲組產(chǎn)婦平均年齡(25.93±3.12)歲，乙組平均年齡(25.73±3.36)歲;丙組平均年齡(26.23±3.22)歲，丁組平均年齡(25.88±3.32)歲。各組孕周平均為(38－42)周?？梢娝慕M在年齡、孕周方面相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法：密切觀察NST無反應(yīng)低變異型的發(fā)展變化，凡發(fā)現(xiàn)為無反應(yīng)低變異型者，醫(yī)生需向孕婦說明監(jiān)護(hù)結(jié)果的重要意義，盡量爭(zhēng)取孕婦配合檢查，當(dāng)天或隔天繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有胎兒缺氧的條件者，如羊水偏少、胎兒大小小于實(shí)際孕周數(shù)、自覺胎動(dòng)減弱等均收入院，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)：分析比較甲組與乙組產(chǎn)婦、丙組與丁組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料用(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組剖宮產(chǎn)率及新生兒Apgar評(píng)分的比較，甲組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為49.72%，Apgar評(píng)分中8－10分者占91.98%，5－7分者占4.86%，0－4分者占3.16%;乙組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為52.56%，Apgar評(píng)分中8－10分者占91.03%，5－7分者占5.13%，0－4分者占3.85%，可見甲乙兩組剖宮產(chǎn)率及新生兒Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);丙組剖宮產(chǎn)率為77.78%，丁組剖宮產(chǎn)率為98.04%，可見丁組剖宮產(chǎn)率明顯高于丙組(P＜0.05)，丙組Apgar評(píng)分中8－10分者占80.56%，5－7分者占13.89%，0－4分者占5.55%;丁組Apgar評(píng)分中8－10分者占78.43%，5－7分者占13.73%，0－4分者占7.84%?？梢姳M和丁組的新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組剖宮產(chǎn)率及新生兒Apgar評(píng)分的比較 n(%)

3 討論

FHR加速是指受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，F(xiàn)HR基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間＞15s，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干部位或臍靜脈受到暫時(shí)性壓迫，激發(fā)腎上腺分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮。FHR加速在孕期監(jiān)護(hù)評(píng)分與NST分型中都占有重要意義。

胎心基線變異是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)相互作用的共同表現(xiàn)。交感神經(jīng)興奮可使心率加速，副交感神經(jīng)興奮可使心率減慢，通過兩者不斷協(xié)調(diào)，產(chǎn)生了不同的瞬時(shí)胎心率，由此反應(yīng)在監(jiān)護(hù)圖上即表示為胎心率基線變異。植物神經(jīng)中樞表現(xiàn)出來的胎心率基線是水平的，但植物神經(jīng)本身并不會(huì)影響基線變異，因此FHR變異和加速是由植物神經(jīng)中樞以外的高級(jí)上位中樞神經(jīng)所影響的。缺氧加重時(shí)，上位神經(jīng)中樞興奮，使變異增大，隨之則發(fā)生中樞機(jī)能抑制，使變異減低甚至消失。反而言之，基線變異消失，則表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧狀態(tài)而受到抑制。若扣除生理性因素如睡眠周期、人為因素和鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致之外，基線變異異常通常要考慮到胎兒窒息、臍帶受壓導(dǎo)致血流阻力增大等情況。

臨床上存在的胎心監(jiān)測(cè)無反應(yīng)型有輕有重，有報(bào)道稱，其中無反應(yīng)正常變異型往往不像無反應(yīng)低變異型那么嚴(yán)重，該型的確定充分發(fā)揮了加速這一因素在孕期監(jiān)護(hù)中的重要性。本組資料顯示，156例無反應(yīng)正常變異型→反應(yīng)正常變異型產(chǎn)婦，是從201例無反應(yīng)正常型轉(zhuǎn)化而來的。這些反應(yīng)型與直接反應(yīng)型相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本文研究發(fā)現(xiàn)甲乙兩組剖宮產(chǎn)率及新生兒Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);丁組剖宮產(chǎn)率明顯高于丙組(P＜0.05)，新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可知該部分無反應(yīng)型屬于較輕癥狀，而下述類型病情較嚴(yán)重。

無反應(yīng)低變異型在臨床上屬于危險(xiǎn)病癥。無反應(yīng)型再分型可加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的干預(yù)，這樣胎心監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要。有關(guān)資料表明，基線變異異常若不及時(shí)找出致病原因并及時(shí)糾正缺氧情況，將進(jìn)一步導(dǎo)致出現(xiàn)重度VD波、PD波和LD波，孕產(chǎn)婦的羊水污染率將明顯升高，胎兒窒息迅速加重，Apgar評(píng)分＜7分者比率飛速增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒及腦神經(jīng)中樞系統(tǒng)的損害。由此可見，胎心監(jiān)測(cè)基線變異可指導(dǎo)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)存活狀態(tài)，其變異異常往往推斷出新生兒預(yù)后不良。在臨床實(shí)踐中，孕產(chǎn)婦若處在第一產(chǎn)程，羊水為Ⅱ－Ⅲ度，胎心監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)基線異常，應(yīng)努力避免窒息的加重，果斷實(shí)施手術(shù);若處在第二產(chǎn)程［5］，應(yīng)全力改善胎兒缺氧狀態(tài)，孕婦低流量吸氧，輔助靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，盡量增加胎盤灌注量，同時(shí)應(yīng)視情況縮短產(chǎn)程，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)產(chǎn)力處理，產(chǎn)鉗助產(chǎn)等方式以求迅速結(jié)束分娩。此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，胎兒頭皮血PH值可反映出胎兒宮內(nèi)缺氧的程度，當(dāng)PH＜7.2時(shí)，具有較高的臨床診斷價(jià)值。若考慮臍帶因素時(shí)，輔助B超檢查觀察胎兒頸部血流量變化，并參照胎兒臍血流圖的S/D值阻力指數(shù)變化，均有利于臨床分析，從而提高圍產(chǎn)兒的存活率，提高胎兒監(jiān)護(hù)水平，從而提高婦產(chǎn)科的臨床質(zhì)量［6］。

［1］ 史亞萍.圍生期胎心監(jiān)護(hù)的臨床效果及護(hù)理對(duì)策［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(15)：28－29.

［2］ 馬俊瑛，葉華珍，肖玲.123例新生兒窒息與羊水污染及胎心監(jiān)護(hù)等相關(guān)性探討［J］.中國婦幼保健，2006，21(1)：64－65.

［3］ 方群英.胎心監(jiān)護(hù)在孕晚期的臨床應(yīng)用及意義［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(12)：51－52.

［4］ 孫翠玲.胎心監(jiān)護(hù)對(duì)328例胎兒窘迫的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國婦幼保健，2008，23(14)：2034－2035.

［5］ 劉淑蕓，劉洴.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常的處理及臨床意義［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(8)：462－464.

［6］ 孟紫娟.妊娠末期胎心監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，13(18)：2036－2037.