益氣活血法治療原發(fā)性高血壓病的研究進(jìn)展

★吳少俊熊麗玲 李勝濤(成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 610075)

高血壓?。℉ypertension）是最常見的慢性病，是心腦血管病發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素，75%的腦卒中和50%的心肌梗死發(fā)作與高血壓有關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)中并無高血壓病名，但根據(jù)本病的癥狀、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”等范疇。中醫(yī)藥治療高血壓主要從平肝潛陽、祛痰息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、益氣活血等方面著手，其中益氣活血在高血壓病治療中的地位日益受到重視，并取得一定的成績。

1 血瘀證與原發(fā)性高血壓的關(guān)系

1.1 對血管內(nèi)皮的影響

近年來動(dòng)脈彈性功能在高血壓發(fā)病中的作用越來越受到重視?，F(xiàn)已知，覆蓋在血管表面的內(nèi)皮能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如：一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（ET-1）、內(nèi)皮依賴性血管收縮因子（EDCF）等，調(diào)節(jié)心血管功能。生理?xiàng)l件下，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的收縮和舒張活性物質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡，但在高血壓等病理?xiàng)l件下，EDCF-2生成增多，血管內(nèi)皮依賴性收縮增強(qiáng)導(dǎo)致外周血管阻力升高[2]。劉氏等[3]觀察腦心通膠囊（黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花等）對ox-LDL損傷血管內(nèi)皮的保護(hù)作用及其分子機(jī)制，結(jié)果表明，中藥腦心通可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放，明顯減低或抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HU-VEC）早期凋亡率以及細(xì)胞內(nèi)Caspase-3酶活性和乳酸脫氫酶（LDH）釋放量的增加，并呈現(xiàn)出一定的劑量依賴趨勢，從而對血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。張氏等[4]將35只大鼠隨機(jī)平均分為5組：正常對照（NC）組，糖尿病模型（DM）組和血栓通低、中、高劑量組，觀察注射用血栓通對2型糖尿?。═2DM）大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的保護(hù)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組大鼠血漿中NO含量明顯下降，血管內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)明顯降低，而給予血栓通后NO含量明顯提高，血管舒張功能顯著改善，提示血栓通可能是一種有效的血管內(nèi)膜保護(hù)因子。尚氏等[5]對傳代培養(yǎng)的新生牛主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞4-8代分別給予不同處理，取上清液測vWF，取細(xì)胞凍融液測定組織因子活性，以觀察補(bǔ)陽還五湯對TNFa誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF和表達(dá)組織因子的影響，結(jié)果顯示補(bǔ)陽還五湯能抑制TNFα誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子和釋放vWF。趙氏等[6]建立大鼠VEC損傷模型，SD大鼠30只，隨機(jī)分為正常對照組、模型組、理氣活血組，每組各10只。檢測并比較循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）計(jì)數(shù)，t-PA，PAI活性，6-keto-PGF1α含量及血小板最大聚集率（PAgT-max）等指標(biāo)變化。結(jié)果理氣活血組與模型組比較，CEC計(jì)數(shù)明顯減少；t-PA活性明顯增強(qiáng)，PAI活性降低，活性型t-PA升高，6-keto-PGF1α含量升高，PAgTmax下降。證實(shí)理氣活血中藥能增強(qiáng)VEC的抗凝及促纖溶功能，具有良好的VEC保護(hù)作用。

1.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[7]，各種病因因素使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，包括去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺（5-HT）、血管加壓素、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，致使血壓升高。有實(shí)驗(yàn)者[8]應(yīng)用大劑量腎上腺素（Adr）一次給藥模擬人體暴怒，以及小劑量Adr連續(xù)多次給藥，模擬較長時(shí)間情感焦慮狀態(tài)，觀察其血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化；運(yùn)用中醫(yī)學(xué)氣血相關(guān)理論，探索制備氣滯血瘀證動(dòng)物模型的方法，并用中藥丹參、川芎反證血瘀證型。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)造模成功驗(yàn)證了氣滯血瘀理論，驗(yàn)證了血瘀證之成因與機(jī)體腎上腺素增多有關(guān)。王氏等[9]運(yùn)用5種（丹參、郁金、益母草、土鱉蟲、凌霄花）寒性活血祛瘀中藥研究對陰虛血瘀證模型大鼠血清5-HT、NE含量的影響，結(jié)果顯示寒性活血祛瘀中藥對熱性血瘀證模型大鼠血清5-HT、NE具有明顯調(diào)控作用，可有效降低兩者含量。揭示降低中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度及其活性，平抑中樞神經(jīng)系統(tǒng)亢奮功能，可能是寒性活血祛瘀類中藥對熱性血瘀證候起效的重要機(jī)制之一。

1.3 胰島素抵抗

胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）是胰島素的外周靶組織對胰島素的敏感性與反應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致胰島素難以產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)。研究表明，IR是2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，也是一系列代謝異常，并導(dǎo)致心血管等并發(fā)癥的核心，是產(chǎn)生糖尿病、冠心病、高血壓等疾病的“共同土壤”。因此，針對IR的治療也是治療原發(fā)性高血壓的有效途徑。廖氏等[10]選擇10例健康志愿者作為正常組，并將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病患者按辨證分為血瘀型和非血瘀型各60例，每型隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，組均采用常規(guī)西藥治療，治療組加用丹參注射液靜脈滴注治療，療程均為14天。觀察并比較各組治療前后胰島素敏感指數(shù)的自然對數(shù)（IAI）、血瘀證積分、血壓、心率的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前高血壓病組的IAI低于正常組，血瘀型較非血瘀型更低；治療后血瘀型治療組IAI明顯改善，非血瘀型治療組IAI自身前后比較有改善，但與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后各組血壓均有改善，血瘀型治療組血壓改善優(yōu)于同型對照組；非血瘀型2組血壓改善無明顯差異。由研究我們發(fā)現(xiàn)活血化瘀法可改善血瘀型高血壓病患者的胰島素敏感性，并使該型患者的血壓控制得更為理想。

眾多學(xué)者[11，12]認(rèn)為血瘀是高血壓病的重要病機(jī)之一，并認(rèn)為血液流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板功能異常，紅細(xì)胞變形力減弱，是高血壓病血瘀證的病理基礎(chǔ)；高血壓病情發(fā)展中始終貫穿著產(chǎn)生血瘀的因素，故在治療中加入活血化瘀對治療是有益的，常用藥有紅花、桃仁、丹參、郁金、枳殼等，為治療高血壓血管并發(fā)癥提供了理論依據(jù)。

2 益氣活血中藥降壓作用的藥理研究

2.1 桃仁

桃仁入藥歷史悠久，首載于東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》，原名桃核仁。被眾多醫(yī)家廣泛應(yīng)用，具有活血化瘀，潤腸通便，消癰排膿，止咳平喘的功效，其中活血化瘀是桃仁的主要功效?！夺t(yī)林改錯(cuò)》共載方33首，桃仁、紅花配伍使用者12首，單用桃仁者2首，單用紅花者1首，由此可見桃仁在活血化瘀方面的重要地位[13]。由于桃仁有擴(kuò)張血管、增加組織血流量、抗凝及抑制血栓形成等作用，廣泛地用于心腦血管病及其后遺癥的治療[14]。裴氏等[15]給予寒凝血瘀模型大鼠桃仁油1.0、3.0、4.5g/kg，連續(xù)7天，然后采用全自動(dòng)流變儀測定血液流變學(xué)指標(biāo)，利用血凝儀測定其纖維蛋白原。結(jié)果顯示桃仁油各劑量組與模型組比較，能顯著降低不同切變率（低、高切）的全血黏度和血漿黏度，各劑量組的紅細(xì)胞壓積（Hct）、聚集指數(shù)（EAI）、紅細(xì)胞變形指數(shù)（EDI）與纖維蛋白原（Fib）均不同程度低于模型組，表明桃仁油可改善血瘀大鼠血液的高黏狀態(tài)，降低其聚集性，從而改善血液流變學(xué)特性。

2.2 丹參

丹參是唇形科植物丹參的干燥根和根莖，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品。其味苦，性微寒，歸心肝二經(jīng)，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩等功效[16]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量等作用，被廣泛用于臨床各種心血管疾病的治療[17]。研究表明[18]，丹參制劑在治療高血壓病患者時(shí)，可有效降壓，同時(shí)可顯著減少炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，是目前治療高血壓的理想藥物。陸氏[19]將原發(fā)性高血壓患者80例隨機(jī)分成治療組與對照組各40例，治療組服用復(fù)方丹參滴丸，對照組服用卡托普利，療程4周，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸可有效降低TC及TG，改善血脂紊亂狀態(tài)，降壓及改善中醫(yī)癥狀體征療效肯定，對Ⅰ、Ⅱ級高血壓有確切的療效。

2.3 三七

三七（又名田七），為五加科人參屬植物，味甘、微苦、性溫，具有化瘀止血，消腫定痛的功效[20，21]。三七中具有活血作用的主要成分是三七總皂苷。韓淑燕等[23]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三七總皂苷有改善急性血瘀大鼠血液流變學(xué)的作用，顯著降低了急性血瘀大鼠的全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板凝聚率、纖維蛋白原含量并且延長凝血酶和凝血酶原時(shí)間。程荷珍等[23]觀察口服三七粉對高黏血癥患者血液流變學(xué)的影響發(fā)現(xiàn)三七具有降低血液粘稠度，增加血流速度，且對血小板出凝血時(shí)間無影響。其作用機(jī)制為通過多途徑多環(huán)節(jié)改善內(nèi)皮功能，降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、降低血液粘度、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，防止血栓形成，可用于心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防及治療。

3 益氣活血方治療原發(fā)性高血壓病的臨床觀察

王氏[24]運(yùn)用活血化瘀法辨證治療高血壓病患者48例，予桃紅四物湯加減，腎虛血瘀者加六味地黃丸；陽亢血瘀者加鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯；氣虛血瘀者合補(bǔ)陽還五湯；痰濁血瘀者合半夏白術(shù)天麻湯。每日1劑，水煎分3次飯后溫服，10天為一療程，經(jīng)個(gè)1-3個(gè)療程治療后，臨床控制12例（25.00%），好轉(zhuǎn)35例（72.92%），無效1例（2.08%），總有效率97.92%。宋氏等[25]將70例患者隨機(jī)分為2組，對照組34例予貝那普利片治療，治療組36例予貝那普利片聯(lián)合血府逐瘀湯治療，2組均連續(xù)服藥3個(gè)月，觀察血府逐瘀湯對瘀血阻絡(luò)型高血壓患者血壓、血脂以及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①治療組和對照組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）分別和本組治療后比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。2組治療后SBP、DBP分別比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。②治療組治療前總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與治療后比較，差異均有非常顯著性意義（P＜0.01）。治療組治療后TC、TG、HDL-C與對照組比較，差異均有非常顯著性意義（P＜0.01）。③治療組治療前頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）與治療后比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。2組治療后IMT比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。從而證實(shí)血府逐瘀湯對瘀血阻絡(luò)型高血壓患者具有一定的降壓作用，并且能降低血脂，改善患者的頸動(dòng)脈硬化。丁氏等[26]運(yùn)用血府逐瘀湯治療高血壓病151例，在輕、中度高血壓病血漿粘度升高的情況下，治療組愈顯率及總有效率均高于對照組。付氏等[27]將108例病人隨機(jī)分為治療組68例和對照組40例，2組均服用尼莫地平片，治療組加服血府逐瘀湯配合辨證治療，觀察血府逐瘀湯合尼莫地平治療原發(fā)性高血壓的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在降壓及降低全血粘度等方面明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)具有改善高血壓頭痛、頭暈癥狀。

4 討論

目前，運(yùn)用益氣活血法作為治療高血壓病的基本方法取得了一定的成績，但高血壓病存在肝陽上亢、氣虛血瘀、肝腎虧虛、痰濁阻滯等多種臨床證型，幾種證型中是否存在考察指標(biāo)的交叉現(xiàn)象，這就對益氣活血法治療高血壓的療效提出質(zhì)疑。同時(shí)高血壓病氣虛血瘀型的癥狀、療效標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，影響了療效的評估，應(yīng)對癥候表現(xiàn)予以規(guī)范化。此外現(xiàn)有的療效觀察僅對生化指標(biāo)的考察，然而中醫(yī)藥在治療高血壓病的同時(shí)，具有改善高血壓病的相關(guān)癥狀，改善患者的生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢，我們應(yīng)充分利用并挖掘這種優(yōu)勢。

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