毫針過敏致不典型脊髓亞急性聯(lián)合變性1例報(bào)告

★ 左素敏張衛(wèi)華（.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

1 病例介紹

患者曹平晨，因“雙下肢活動(dòng)不靈活9月余，加重2月余”于2012年5月29日入我院診治。患者訴自2011年9月開始右下肢活動(dòng)不靈活，且癥狀呈進(jìn)行性加重，無大小便失禁，無明顯肌肉萎縮，無頭痛及嘔吐，在門診一直按腰椎間盤突出癥治療，于2012年2月左右雙下肢活動(dòng)不靈活加重，行走吃力，步態(tài)不穩(wěn)。入院證見雙下肢活動(dòng)不靈活，行走不穩(wěn)，雙上肢活動(dòng)亦不靈活，腰痛食寐尚可，大便偏稀，小便暢。既往有腎炎病史，慢性腹瀉史。且有長期大量飲酒史30年，常以酒代食，每天2斤左右白酒，長期大便偏稀，日行2次。暫無家族史。入院前輔助檢查：2012年2月28日免疫學(xué)檢查：IgM：73g/L，C4：0.596 g/L，2012年5月28日：生化全套：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：202 U/L，甘油三酯：2.79 mmoL/L，血常規(guī)：2月27日：平均紅細(xì)胞體積（MCV）：97.78fl，3月5日：紅細(xì)胞：3.35×1012／L，MCV：100.6 fl，肌電圖示：神經(jīng)源性損害。腰椎MRI示：L4/5、L5/S1腰椎盤變性，L4/5椎間盤輕度膨出。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位示退行性變。入院查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160／100mmHg。神情，精神一般。形體偏瘦，言語清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，家屬攙扶步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，伸舌居中，頸軟無抵抗，腱反射亢進(jìn)，四肢肌力5級，四肢肌張力較高，右巴氏征（+），右下肢震動(dòng)覺減退，踝陣攣（+），閉目難力征（+），指比鼻試驗(yàn)（+），舌紅、有齒痕、少苔，脈弦細(xì)。入院診斷：中醫(yī)診斷：痿癥（肝腎陰虧）。西醫(yī)診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性？入院后治療方案：給予靜點(diǎn)液體四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉以營養(yǎng)神經(jīng)，靜點(diǎn)紅花黃色素化鈉注射液以活血通絡(luò)，甲鈷胺針促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，口服葉酸片維生素B1片，復(fù)合維生素B補(bǔ)充B族維生素。中醫(yī)治療：予補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)法。方以六味地黃湯為主，加健脾和胃、補(bǔ)益氣血之品。處方如下：熟地10g，山萸肉20g，淮山藥20g，茯苓20g，丹皮10g，澤瀉10g，生龍、牡各10g，黃芪10g，白術(shù)20g，砂仁6g，川牛膝10g，雞血藤15g，川芎10g，當(dāng)歸10g。同時(shí)給予針灸治療，主要是以陽明經(jīng)取穴為主，經(jīng)第1次針刺治療后，可見針刺過的地方發(fā)紅、隆起，第2天仍未消失，故停止針灸治療。囑患者粗纖維飲食，適當(dāng)康復(fù)鍛煉。入院后輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：MCV：98.02 fl。較前有降低。頸椎MRI+MRA示：頸椎退變，頭顱MRI+MRA示：未見明顯異常。檢測葉酸：8.86 ng/mL，正常值＞5.38 ng/mL，維生素B12：677pg/mL正常值211-911pg/mL。

2 治療結(jié)果

住院32天好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)癥見：四肢肌力及雙上肢活動(dòng)可，雙下肢肌張力較入院時(shí)明顯降低，獨(dú)自行走，步態(tài)較寬，腱反射活躍，踝陣攣（+），右下肢震動(dòng)覺可，閉目難力征（-），指比鼻試驗(yàn)（-），舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。囑繼續(xù)治療觀察。

3 病例分析

3.1 中醫(yī)辨證分型

本病病因：飲食不節(jié)，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，而致痿。病機(jī)：痿證病變部位在筋脈肌肉，但根本在于五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調(diào)，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。痿證的治療，虛證宜扶正補(bǔ)虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。

在治療上，《素問?痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！睕_、任、督、帶脈皆絡(luò)合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！蔼?dú)取陽明”成為痿證指導(dǎo)臨床治療的重要原則?！毒霸廊珪?痿論》指出，痿證實(shí)際上并非盡是陰虛火旺，認(rèn)為“元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全?！?/p>

患者經(jīng)一次針灸治療后，針刺過的地方發(fā)紅、隆起，考慮患者為對毫針過敏的患者，故停止針灸治療。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的張學(xué)勛總結(jié)對針具過敏者一般療效不佳。

3.2 西醫(yī)討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于維生素B12體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，常伴有貧血的臨床征象。本病的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)障礙通常較感覺障礙出現(xiàn)晚。

患者由于長期大量飲酒，攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良及維生素B12缺乏，且慢性腹瀉病史多年，吸收不好。頭頸磁共振可排除的診斷有脊髓壓迫癥、頸椎間盤痛變、脊髓癆等。血細(xì)胞分析中平均紅細(xì)胞體積（MCV）偏高提示營養(yǎng)不良性巨幼紅細(xì)胞性貧血，而巨幼紅細(xì)胞性貧血簡稱巨幼貧，因缺乏維生素B12或（和）葉酸所致。而慢性腹瀉、可影響葉酸吸收不良或攝入不足而至缺乏葉酸及維生素B12。齊麗娟[1]指出維生素B12存在于動(dòng)物蛋白中，經(jīng)過胃液作用與動(dòng)物蛋白的肽分離，繼與胃黏膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成內(nèi)因子-B12復(fù)合物，后者在回腸末端被吸收后，與血液中運(yùn)轉(zhuǎn)鈷胺蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)到組織中去，維生素B12才被利用。正常人的維生素B12儲(chǔ)存量約3 000-5 000μg，主要貯存在肝臟中。而每日消耗量僅為2μg，所以維生素缺乏很少見，營養(yǎng)不良、維生素B12攝入不足或胃液中內(nèi)因子缺乏是維生素B12缺乏的主要原因。張春紅等[2]認(rèn)為維生素B12缺乏引起核糖核酸合成障礙，影響神經(jīng)系統(tǒng)代謝及髓鞘合成，神經(jīng)軸索代謝障礙可導(dǎo)致神經(jīng)變性，產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物的毒性作用也可造成神經(jīng)纖維脫髓鞘。劉桂芳等[3]研究雖然血清維生素B12正常，可能與血清維生素B12相對不足有關(guān)。造血系統(tǒng)異常與神經(jīng)系統(tǒng)障礙之間無平行關(guān)系。血清維生素B12水平不能反映全身維生素B12水平及組熾對維生素B12的儲(chǔ)備能力。脊髓亞急性聯(lián)合變性診斷主要依靠臨床癥狀、體征，根據(jù)中年以后發(fā)病，脊髓后側(cè)索及周圍神經(jīng)受累，維生素B12治療后神經(jīng)癥狀改善可確診[4]。該患者經(jīng)治療后是有好轉(zhuǎn)的。

3.3 病例特點(diǎn)

患者由于以酒代餐，長期進(jìn)食少，攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良（主要為消瘦癥）及維生素B12缺乏，且慢性腹瀉病史多年，吸收不好?；颊叽罅匡嬀疲⑽甘軗p，慢性腹瀉，雖然葉酸，維生素B12均正常，但后索及側(cè)索損傷的癥狀的都有，診斷性治療的效果可見?；颊咧耙恢北徽`診，如在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)積極治療[5]，可望完全恢復(fù)，故早期確診、及時(shí)治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵，如不治療2-3年后可逐漸加重.甚至死亡[6]。

[1]齊麗娟，王成章，高義.脊髓亞急性聯(lián)合變性15例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2004，32（6）：76-78.

[2]張春紅，劉穎慧.慢性酒精中毒致脊髓亞急性聯(lián)合變性12例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2009，17（3）：168-178.

[3]劉桂芳，李娜，劉衛(wèi)剛.脊髓亞急性聯(lián)合變性1例報(bào)告[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（10）：1 620.

[4]張春紅，劉穎慧.慢性酒精中毒致脊髓亞急性聯(lián)合變性12例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2009，17（3）：168-178.

[5]周云雁.中西醫(yī)結(jié)合治療脊髓亞急性聯(lián)合變性30例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，4（3）：98-99.

[6]郭曉玲，黃旭升.脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床研究進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（3）：232-234.