骨質(zhì)疏松病人應(yīng)用唑來(lái)膦酸鈉的觀察與護(hù)理

顏葉超，陳亞梅，王西英，沈新艷

骨質(zhì)疏松（osteoprosis，OP）［1］是一種以骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折為特征的代謝性疾病。隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，給家庭及社會(huì)增添了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。目前，治療骨質(zhì)疏松的藥物較多，如降鈣素、雙膦酸鹽和雌激素等。這些藥物具有較好的療效，但由于骨質(zhì)疏松癥病人需堅(jiān)持長(zhǎng)期治療［3］，藥物依從性不佳，導(dǎo)致治療效果欠佳。2000年美國(guó)食品藥物管理局（U.S Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)第三代雙膦酸類(lèi)藥物——唑來(lái)膦酸鈉（密固達(dá)）用于治療骨質(zhì)疏松，每年靜脈注射1次，注射3次后可以獲得比較滿意的療效。密固達(dá)具有給藥劑量小、安全性高、給藥時(shí)間短、依從性好、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。有研究證實(shí)，密固達(dá)可以減少新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)和改善生存期［4］，有助于改善骨質(zhì)疏松病人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療資源消耗。我科應(yīng)用該藥治療35例骨質(zhì)疏松癥病人，并對(duì)其進(jìn)行了強(qiáng)化觀察護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2011年4月—2011年11月在我科住院應(yīng)用密固達(dá)治療的骨質(zhì)疏松癥病人35例，其中女31例，男4例；年齡最大81歲，最小47歲，平均年齡61.5歲。病例選擇參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，基于雙能X線骨密度測(cè)定：T值≤－2.5的骨質(zhì)疏松病人。治療前查血肝腎功能、血電解質(zhì)水平，排除合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及肝、腎功能損害病人，排除拔牙或牙科術(shù)后病人。

2 治療方法

2.1 適應(yīng)證及禁忌證 密固達(dá)用于治療男性及絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防髖部脆性骨折后再發(fā)骨折，預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥，變形性骨炎（Paget’s?。?duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘病人應(yīng)慎用［6］，低鈣血癥病人、妊娠和哺乳期婦女禁用。

2.2 方法 密固達(dá)1年1次，5mg（100mL）靜脈輸注。應(yīng)用密固達(dá)前，先靜脈輸注生理鹽水250mL；密固達(dá)輸注完畢后再給予生理鹽水250mL靜脈輸注。密固達(dá)輸注時(shí)間至少30min以上。根據(jù)病人病情決定第2次用藥時(shí)間。低鈣血癥病人用藥前需遵醫(yī)囑服用足量的鈣和維生素D。應(yīng)用密固達(dá)前進(jìn)行腎功能檢查，用藥后1個(gè)月需復(fù)查腎功能。

2.3 不良反應(yīng) 部分病人出現(xiàn)流感樣癥狀［7］，病人表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、一過(guò)性骨痛等，2d～3d自行緩解。密固達(dá)通過(guò)腎臟排泄，內(nèi)生肌酐清除率＜35mL／min的病人不推薦使用，腎功能不全者不推薦使用。在使用密固達(dá)之前，應(yīng)檢查腎功能及血常規(guī)，用藥后復(fù)查腎功能。心血管方面副反應(yīng)不常見(jiàn)，偶有高血壓、面部潮紅等。密固達(dá)有增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)骨壞死（主要是頜骨）最早的報(bào)道出現(xiàn)在癌癥病人接受雙膦酸藥物的治療中，大多數(shù)報(bào)告為腫瘤病人在拔牙或牙科手術(shù)后出現(xiàn)骨壞死［8］。

3 護(hù)理

3.1 用藥前護(hù)理 密固達(dá)價(jià)格較貴，給病人帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。多數(shù)病人在藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)短暫的副反應(yīng)，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、無(wú)力、肌痛、骨關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)。病人產(chǎn)生恐懼心理和抵觸情緒，對(duì)治療表示一定的懷疑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。以通俗易懂的語(yǔ)言，耐心與病人交流，讓病人對(duì)密固達(dá)有一定的了解和認(rèn)識(shí)，減輕其緊張、焦慮情緒，同時(shí)請(qǐng)治療后效果顯著的病友現(xiàn)身指導(dǎo)，消除病人的不良情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)病人保持健康的心態(tài)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

3.2 用藥中護(hù)理

3.2.1 預(yù)防跌倒 骨質(zhì)疏松病人跌倒后易發(fā)生骨折等嚴(yán)重情況，影響病人的生活質(zhì)量甚至危及生命。常規(guī)預(yù)防跌倒的措施包括：病房和浴室地面保持干燥，燈光明暗適宜，過(guò)道避免有障礙物。加強(qiáng)日常生活護(hù)理，將日常所需物如水杯、呼叫器等盡量放置床邊，以利病人取用。指導(dǎo)病人維持良好的姿勢(shì)，改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作緩慢。衣服和鞋穿著要合適，大小適中，且有利于活動(dòng)。加強(qiáng)巡視，病人在洗漱及用餐時(shí)間，告知家屬及病人注意意外跌倒的預(yù)防。本研究過(guò)程中，病人無(wú)跌倒情況出現(xiàn)。

3.2.2 密切觀察病情變化 病人用藥期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察靜脈穿刺部位有無(wú)腫脹、外滲；注意病人有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲缺乏、腹瀉、頭痛及骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等不適癥狀。每日4次監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)了解并準(zhǔn)確記錄病人用藥期間出現(xiàn)的反應(yīng)，加強(qiáng)生活護(hù)理。本研究期間，病人未出現(xiàn)靜脈刺激癥狀，但有部分病人出現(xiàn)發(fā)熱，少數(shù)伴有乏力、食欲缺乏癥狀，通過(guò)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，減輕了用藥副反應(yīng)，增加了病人依從性。

3.3 用藥后護(hù)理

3.3.1 體溫監(jiān)測(cè)和發(fā)熱護(hù)理 35例病人中25例有發(fā)熱癥狀，其中2例高熱，持續(xù)時(shí)間1d～3d，最高體溫39.2℃；中熱5例，發(fā)熱時(shí)間1d～2d，最高38.7℃；低熱18例，發(fā)熱時(shí)間1d～2 d，最高為37.7℃。護(hù)理：發(fā)熱病人每日監(jiān)測(cè)體溫4次，高熱病人4h監(jiān)測(cè)1次體溫變化，采取冰袋外敷、乙醇擦浴等物理降溫方法，可以反復(fù)使用，安全有效。遵醫(yī)囑在使用密固達(dá)前備對(duì)乙酰氨基酚（如泰諾林）或布洛芬（如芬必得），預(yù)防和治療可能發(fā)生的流感樣癥狀或副反應(yīng)。囑病人多飲白開(kāi)水，避免刺激性飲料，如咖啡、濃茶、碳酸飲料等。囑病人多休息，注意保暖。同時(shí)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單干燥、清潔，勤更換衣褲，病房保持空氣流通，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適的休息環(huán)境。

3.3.2 疼痛護(hù)理 35例病人中，18例于用藥后1d～3d出現(xiàn)一過(guò)性骨關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等癥狀。護(hù)理過(guò)程中，經(jīng)常與病人進(jìn)行交談，轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)病人多休息、減少運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行溫水沐浴、治療性按摩等，癥狀通常于5d～7d自行緩解。2例病人用藥后出現(xiàn)一過(guò)性骨痛加重，對(duì)疼痛部位給予濕熱敷，并給予25%硫酸鎂濕敷后疼痛緩解，并未再發(fā)疼痛。

3.3.3 飲食護(hù)理 使用密固達(dá)后的1d～3d宜進(jìn)食高維生素、清淡、易消化飲食。食物中應(yīng)含一定的糖類(lèi)，以補(bǔ)充熱量，同時(shí)注意補(bǔ)充礦物質(zhì)，尤其是鈣、鎂、鋅，還應(yīng)補(bǔ)充維生素D。老年病人每日攝入相當(dāng)1 000mg鈣元素，告訴病人富含鈣的食物有蝦皮、豆制品、奶類(lèi)、綠葉蔬菜、骨頭湯類(lèi)。堅(jiān)果類(lèi)食物富含微量元素鎂，如核桃、杏仁、花生、榛子等食物，可以適量食用。同時(shí)囑病人多飲水，每天不少于2 000mL。

3.4 出院指導(dǎo) 合理的生活方式和飲食習(xí)慣可以在一定程度上延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和減輕骨質(zhì)疏松癥的病情。囑病人進(jìn)食高維生素、含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，并增加富鈣食物的攝入，如乳制品、海產(chǎn)品等。避免酗酒、長(zhǎng)期高蛋白、高鹽飲食。規(guī)律的戶外活動(dòng)有助于鍛煉全身肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和平衡性，對(duì)預(yù)防跌倒、減少骨折的發(fā)生很有好處。針對(duì)不同病人，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，持之以恒，避免進(jìn)行劇烈的、有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)預(yù)防跌倒的宣傳教育和保護(hù)措施，如家庭、公共場(chǎng)所防滑、防絆、防碰撞措施。

4 結(jié)果

35例病人中，25例病人出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、流感樣癥狀及腰背酸痛等癥狀；2例病人出現(xiàn)高熱、頭痛、食欲減退、骨痛和肌肉疼痛，無(wú)影響生命體征或危及生命的不良反應(yīng)出現(xiàn)。以上癥狀出現(xiàn)在用藥后4d內(nèi)，絕大多數(shù)可自行消失，囑病人多飲水或適當(dāng)服用解熱鎮(zhèn)痛藥可以緩解和控制癥狀。病人未出現(xiàn)腎功能損害、心血管不良反應(yīng)、骨壞死等不良反應(yīng)。

5 討論

密固達(dá)是一種新型的治療骨質(zhì)疏松的藥物，療效確切但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，多可在短時(shí)間內(nèi)緩解。發(fā)熱及疼痛是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，絕大多數(shù)病人癥狀輕微，少數(shù)病人癥狀加重，通過(guò)密切觀察病情，勤測(cè)體溫及與病人溝通可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，并及時(shí)處理，以增加用藥依從性。跌倒及骨折可能是治療過(guò)程中最嚴(yán)重的情況，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)特別注意這方面的告知及干預(yù)，防止出現(xiàn)跌倒情況。日常工作中，在加強(qiáng)輸液巡視的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意病人心理、癥狀、飲食等多方面的觀察與護(hù)理，積極應(yīng)對(duì)并處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，促進(jìn)病人健康，減少骨折幾率，提高骨質(zhì)疏松病人的生活質(zhì)量。

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