體外膜肺氧合的并發(fā)癥及其護理現(xiàn)狀

李雁平，李春芳

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將病人的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回病人動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間［1］。隨著技術(shù)不斷的改進，已形成了靜脈－靜脈模式（V－V ECMO），靜脈－動脈模式（V－A ECMO）兩大應(yīng)用模式。V－V ECMO 可部分替代肺臟功能；V－A ECMO不僅可支持肺臟功能，還可替代心臟功能［2］。ECMO用于治療嚴重呼吸衰竭、心臟衰竭或兩者兼而有之的病人，最初在心臟手術(shù)中使用，后來廣泛應(yīng)用于手術(shù)室，如果需要長時間ECMO支持時，也在重癥病房應(yīng)用［3］。目前，ECMO已成為心肺功能治療不可缺少的手段，對急危重癥的發(fā)展具有特殊意義，但因其救治的病人病情危重、技術(shù)專業(yè)性強、并發(fā)癥較多，臨床護理難度大，在治療期間，重視ECMO并發(fā)癥的預防及護理，可為提高重癥病人救治率提供保障［4］?，F(xiàn)就ECMO的并發(fā)癥及護理現(xiàn)狀進行綜述，為指導臨床實踐和進一步研究ECMO的護理提供參考依據(jù)。

1 ECMO主要并發(fā)癥

1.1 出血 先進的管理可以減少ECMO的并發(fā)癥，但其發(fā)生率仍然高，其首要的原因就是出血和血栓形成［5］，出血是ECMO最致命的并發(fā)癥［6，7］，也是最常見的并發(fā)癥［8］。主要原因有：①ECMO轉(zhuǎn)流的病人血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，管路需要全身肝素化以避免血液凝固和血栓形成；②管道固定不穩(wěn)固，病人活動造成穿刺處出血；③血小板的嚴重消耗及功能下降；④炎癥反應(yīng)引起促凝血與抗凝血機制激活；⑤長時間體外轉(zhuǎn)流引起凝血功能紊亂［5，9，10］。常見的出血部位包括腦、消化道、手術(shù)切口、插管部位或其他臟器等，最嚴重的是腦出血［7，8］。張春艷等［4］報道5例 ECMO 病人中1例氣管切開部位明顯滲血，1例置管部位出血，1例消化道出血。

1.2 栓塞 有研究表明，體外膜肺氧合病人中有20%遭受重大血栓栓塞并發(fā)癥［11］。ECMO治療時，抗凝不足、血流緩慢，血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓，血液在體外流轉(zhuǎn)，導致血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子［12，13］，或因凝血機制障礙導致的彌散性血管內(nèi)凝血［14］。主要部位有腦部、四肢的血管及左心大量血栓等［8］。

1.3 感染 研究發(fā)現(xiàn)感染可降低病人的成活率，是導致病人死亡的重要原因，在甲型H1N1病人運用ECMO治療中，醫(yī)院感染是最常見的并發(fā)癥［15］。感染可發(fā)生在全身各個部位，以肺炎最多見。主要是由于ECMO治療中，手術(shù)創(chuàng)傷、插管時間長、病人營養(yǎng)及機體免疫力下降等增加了感染發(fā)生的危險性；侵入性管道多，如股動靜脈插管、中心靜脈插管、橈動脈插管等易成為病原菌侵入血液的途徑；ECMO治療期間腸道黏膜功能衰竭和呼吸機使用也增加了病人感染的機會。傅麗琴［13］報道的9例病人中有1例死于感染性休克。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 有研究表明，在87例經(jīng)ECMO治療的成人中有42例（48.3%）發(fā)生過神經(jīng)學上的損傷，包括蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性梗死、缺氧缺血性腦病、不明原因的昏迷及腦死亡［16］；在應(yīng)用ECMO患兒中，有22%患兒出現(xiàn)過急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷［17］。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常［13］。腦血管自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)依賴于搏動性血流灌注，而V－A ECMO時腦部為非搏動性血流灌注，將加重腦水腫；上半身重要臟器的血供含氧量低，可直接導致神經(jīng)系統(tǒng)損害［18］。ECMO如果是經(jīng)頸動脈、靜脈方式治療，撤除后結(jié)扎頸部血管，引起腦部血流的變化，對腦組織有一定的損傷［8］。

1.5 肢體缺血性損傷 Kasirajan等［19］認為，ECMO時外周血管插管技術(shù)的重點是防止肢體缺血性損傷。由于ECMO插管較粗，置于股動脈、股靜脈時易影響下肢血運，造成下肢缺血性壞死［2］，下肢末端缺血最為常見［20］。

1.6 肝腎功能不全 肝腎功能不全是ECMO最常見的并發(fā)癥之一［21］，占 ECMO支持者的16.7%～27.2%。傅麗琴［13］報道9例ECMO病人中有2例并發(fā)急性腎衰竭。腎功能不全與ECMO治療期間溶血、體外轉(zhuǎn)流、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［18，22］。ECMO支持期間，由于存在嚴重的代謝性酸中毒以及大量血管活性藥物的應(yīng)用，肝臟也存在一定程度的缺血，易出現(xiàn)肝功能不全［13］。

1.7 溶血 發(fā)生原因為靜脈血引流不良，造成離心泵前負壓過大，引起溶血；離心泵軸心產(chǎn)生血栓，造成泵轉(zhuǎn)動不平衡或血栓在泵內(nèi)轉(zhuǎn)動，直接破壞紅細胞，造成溶血［23］，表現(xiàn)為血紅蛋白下降、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白升高，甚至急性腎衰竭。

1.8 壓瘡 ECMO病人由于治療需要，通常配合呼吸機、體外球囊反搏等，身上治療管道多，有時需要進行保護性約束，病人長期臥床，創(chuàng)傷，營養(yǎng)低下，機體免疫力下降等原因，增加病人局部組織受壓的危險性。有學者在兒科重癥監(jiān)護病房的研究發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療會增加2.49%的壓瘡發(fā)生率［24］。而Dixon等［25］報告1例7歲男孩在ECMO治療過程中因未解開頭發(fā)辮子，4周后導致枕部出現(xiàn)壓力性潰瘍，并致瘢痕性脫發(fā)，建議應(yīng)放開病人的發(fā)辮，以減小枕部壓瘡的風險。

1.9 低心排綜合征及心肌震暈 經(jīng)股動脈、靜脈建立V－A ECMO輔助時，經(jīng)膜肺氧合的血液主要供應(yīng)下半部分軀體，冠狀動脈的灌注由經(jīng)自身肺氧合心臟排出的低氧血液供應(yīng)，氧供不足，缺血再灌注損傷、動脈導管位置不對、冠狀動脈血充氧不足［7］等造成心臟收縮無力［18］。如病人出現(xiàn)血壓下降、脈壓變窄或消失［23］、中心靜脈壓上升、尿量減少同時伴有心率增快、脈搏細弱、肢端濕冷蒼白或發(fā)紺等癥狀，疑低心排綜合征可能。

1.10 其他 如導管扭曲可造成致命的并發(fā)癥［26］；意外出現(xiàn)的威脅生命的髂腰肌血腫［27］；氧合器使用時間過長、血漿滲漏、氣體交換功能下降等ECMO系統(tǒng)異常；ECMO置管位置不佳，造成血管損傷破裂口引起的大動脈破裂等。這些并發(fā)癥發(fā)生率低，但是往往容易忽視，導致嚴重后果。

2 ECMO并發(fā)癥的預防及護理措施

2.1 出血的預防及護理措施 處理好出血是ECMO成功的最基本條件［9］。①對病人進行保護性約束，避免管道移位［8］；②定時監(jiān)測凝血功能：凝血酶原激活時間（ACT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（PTT）、血小板計數(shù)等，并依此調(diào)整肝素用量，維持ACT 160s～200s，ACT大于300s應(yīng)停用肝素，直到ACT恢復到正常范圍。初期1h測1次ACT，24h后2h測1次；③嚴密觀察動靜脈穿刺部位、手術(shù)切口、引流液、大便、尿及全身出血情況，盡量減少不必要的穿刺，延長注射部位按壓時間。④嚴密觀察意識及瞳孔變化。⑤有出血傾向或出血時，及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及對癥處理：傷口或穿刺置管處出血時，使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500U或云南白藥涂于滲血部位，每天2次，同時采用油紗局部壓迫止血，或外用沙袋壓迫；消化道出血時，減少肝素用量，使ACT控制在140s～160s，同時胃管內(nèi)注入：生理鹽水20mL＋凝血酶500U，6h1次；4℃生理鹽水500mL＋去甲腎上腺素8mg，每次注入80mL～100 mL，6h注射1次。必要時補充凝血因子及輸血漿、血小板等［4，13］。

2.2 栓塞、腦損傷、肢體缺血的預防及護理措施 ①每日觀察瞳孔及意識狀況，使用Glasgow昏迷評分量表［28］評估病人意識狀況，及時發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)生；②嚴密觀察四肢動脈尤其是穿刺側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等情況，每日測量穿刺側(cè)肢體臂圍/腿圍，并與對側(cè)肢體對比，注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等［4］，每班記錄。③注意房間溫度，做好肢體保溫，如肢體皮膚溫度下降、顏色發(fā)紺、足背動脈搏動減弱或未觸及，及時用多普勒超聲檢查，采取針對性措施。④注意觀察肢體活動的變化。⑤必要時給予頭部降溫或脫水治療。⑥嚴密監(jiān)測管道之間的銜接是否緊密，避免管道脫開，造成空氣栓塞［8］。⑦每4h～6h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射整個ECMO管路，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)［4］。

2.3 感染的預防及護理措施 ①為了減少ECMO治療中發(fā)生感染的機會，要加強病房管理，將病人置于單間病房，保持空氣清潔；加強消毒隔離措施，限制人員進出，避免交叉感染；加強病房空氣、地面、用物等消毒，定時做細菌培養(yǎng)。②ECMO管路預沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時嚴格無菌操作，切口、各穿刺處按時換藥，如有出血或滲出及時消毒更換無菌敷料，保持局部無菌干燥。③使用呼吸機期間要嚴格無菌吸痰，做好呼吸道濕化，及時清理呼吸道分泌物；如病人痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時進行纖維支氣管鏡下吸痰，以防止痰液淤積和肺不張，預防肺部感染［4，7］。④監(jiān)測白細胞計數(shù)及體溫變化，觀察傷口、穿刺處有無紅腫及膿性分泌物等感染表現(xiàn)。⑤遵醫(yī)囑按時預防性應(yīng)用抗生素。⑥加強基礎(chǔ)護理，定期翻身，保持皮膚清潔。⑦加強營養(yǎng)，給予早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.4 肝腎功能不全及溶血的預防及護理措施 ①在滿足灌流的情況下，盡可能使靜脈引流的負壓絕對值最小。②觀察病人每小時尿量，維持尿量＞1mL/（kg·h），4h～6h檢查病人尿的顏色，如出現(xiàn)尿量明顯減少、無尿或肉眼血尿或深茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)生。③定期監(jiān)測生化全套、血常規(guī)、尿常規(guī)，注意肝腎功能變化。④避免使用對肝腎功能損害的藥物，隨病情調(diào)整。⑤監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴重溶血時可行血漿置換。⑥如出現(xiàn)腎功能不全，使用連續(xù)腎替代治療或腹膜透析方法［7］。

2.5 壓瘡的預防及護理措施 ①使用氣墊、軟枕、水墊等，減少局部受壓，如有發(fā)辮，要解開辮子；②保持病室溫度，避免過高或過低；③，2h～3h翻身1次，翻身時注意各管路的暢通，避免打折、扭曲、脫落；④保持床單位清潔、干燥、柔軟、平整、舒適；⑤觀察皮膚情況，注意病人皮膚清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理；⑥定時給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈補充營養(yǎng)。

2.6 心肌震暈及低心排綜合征的觀察及護理 ①嚴密觀察動脈血壓的變化，注意脈壓的波動，記錄每小時血壓；②監(jiān)測CVP波動情況；③監(jiān)測脈搏強弱及注意有無肢體濕冷等低心排表現(xiàn)；④合理安排24h補液量及順序，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。

2.7 ECMO系統(tǒng)異常預防措施 密切關(guān)注ECMO各個部位運轉(zhuǎn)情況并做好記錄，發(fā)現(xiàn)情況變化及時分析并報告醫(yī)生及相關(guān)機器維護人員；每小時觀察氧合器工作情況，發(fā)現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換功能下降且影響機體氧供時，及時通知醫(yī)生更換氧合器［7］。

2.8 其他預防措施 要妥善固定管道，翻身、搬動、轉(zhuǎn)移病人時動作輕柔，保持管道通暢，避免拖、拉、拽管道以避免導管扭曲、大動脈破裂、髂腰肌血腫等異常情況，杜絕人為的疏忽而導致的意外出現(xiàn)。

3 小結(jié)

ECMO支持治療期間良好的護理配合，及早發(fā)現(xiàn)出血、栓塞、溶血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肝腎功能損傷、肢體缺血等并發(fā)癥，有效防止感染、壓瘡等并發(fā)癥，仔細觀察并及時處理心肌震暈及低心排綜合征，杜絕導管扭曲、大動脈破裂、髂腰肌血腫等意外情況的發(fā)生，嚴密觀察機器運轉(zhuǎn)情況，可最大限度地發(fā)揮ECMO的功效，改善病人預后，為心肺衰竭病人爭取重生的希望，提高危重病人搶救成功率。

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