低溫治療創(chuàng)傷失血性休克的研究進(jìn)展1）

周 博，劉 云，何先弟

創(chuàng)傷是1歲～34歲年齡段的主要死亡原因［1］，創(chuàng)傷后常見的死亡原因是創(chuàng)傷失血性休克，占30%～40%［2］。創(chuàng)傷失血性休克是一種因嚴(yán)重創(chuàng)傷而引起的低血容量性休克，系指機(jī)體受外界有害致病因素和（或）受機(jī)械性創(chuàng)傷而引起的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞和神經(jīng)－體液因子失調(diào)，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要器官組織灌流不足，導(dǎo)致以急性缺血、缺氧為特征的全身性傷害。目前，創(chuàng)傷失血性休克致死率仍保持一個(gè)相對(duì)高的水平，因?yàn)榧词箍刂屏藙?chuàng)傷失血性休克病人的出血和恢復(fù)了其自主循環(huán)，缺血再灌注損傷仍會(huì)導(dǎo)致其死亡率的顯著升高。Carrillo等［3］認(rèn)為，在創(chuàng)傷病人中需要緊急處理和延長(zhǎng)創(chuàng)傷救治的“黃金時(shí)間”，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)表明，低溫可以在創(chuàng)傷失血性休克時(shí)延長(zhǎng)“黃金時(shí)間”，減少細(xì)胞在缺血再灌注后的損害，提高生存率［4－8］。然而，目前的文獻(xiàn)認(rèn)為低溫在創(chuàng)傷的作用仍是十分復(fù)雜的，創(chuàng)傷后合并低溫的病人預(yù)后差，低溫與酸中毒、凝血功能障礙一起被稱為創(chuàng)傷病人的“致死三聯(lián)征”。這些研究就產(chǎn)生一個(gè)有爭(zhēng)議的問題：低溫在創(chuàng)傷失血性休克中到底是有益還是有害的，創(chuàng)傷失血性休克究竟是低溫復(fù)蘇還是復(fù)溫復(fù)蘇？現(xiàn)在通過文獻(xiàn)綜述為低溫治療創(chuàng)傷失血性休克提供一個(gè)綜合的觀點(diǎn)，同時(shí)總結(jié)低溫治療對(duì)護(hù)理工作的啟示。

1 低溫治療和創(chuàng)傷后自發(fā)低溫的區(qū)別

1.1 低溫的概念及分級(jí) 多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，低溫是指人體體核溫度低于35℃［8］。低溫的分級(jí)是依據(jù)病人體核溫度進(jìn)行的。傳統(tǒng)低體溫的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度低體溫（33℃～35℃）、中度低體溫（28℃～32℃）、低于28℃為深度低體溫。由于創(chuàng)傷病人合并低溫時(shí)，預(yù)后往往不良，故而Gentilello等［9］將創(chuàng)傷病人的低溫分級(jí)做了提高的修正，即輕度低體溫（34℃～36℃）、中度低體溫（32℃～34℃）、深度低體溫（低于32℃）。創(chuàng)傷后自發(fā)低溫和低溫治療是兩個(gè)不同的生理狀態(tài)，結(jié)果亦不相同。

1.2 創(chuàng)傷后自發(fā)低溫 創(chuàng)傷后自發(fā)低溫是由于創(chuàng)傷病人暴露、浸泡于寒冷的液體和維持體溫正常能力下降（休克、中毒和鎮(zhèn)靜麻醉）等因素引起機(jī)體自發(fā)出現(xiàn)的低體溫，其發(fā)生率為12%～66%［10］。創(chuàng)傷后自發(fā)低溫會(huì)引起機(jī)體能量?jī)?chǔ)備的喪失，擾亂細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的寒戰(zhàn)反應(yīng)，這樣會(huì)加重機(jī)體的代謝性酸中毒，創(chuàng)傷后自發(fā)低溫也與心臟功能障礙相關(guān)，表現(xiàn)為心電圖上J波的出現(xiàn)、心輸出量下降、心動(dòng)過緩甚至心室顫動(dòng)。同時(shí)，創(chuàng)傷后自發(fā)低溫還可能導(dǎo)致病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血小板和凝血酶活性降低等不良后果。

1.3 創(chuàng)傷后低溫治療 創(chuàng)傷后低溫治療是一種以物理方法將40%時(shí)，往往會(huì)引起致命的低血壓。對(duì)于這些病人治療的主要目標(biāo)是延緩心搏驟停的發(fā)作，創(chuàng)造足夠的時(shí)間來手術(shù)治療或控制出血，并減少細(xì)胞在復(fù)蘇后缺血再灌注的損傷。低溫在創(chuàng)傷機(jī)體的體溫降低到預(yù)期水平，從而達(dá)到相應(yīng)的治療創(chuàng)傷目的的一種探索方法。創(chuàng)傷后低溫治療能夠降低機(jī)體代謝率，保護(hù)重要的臟器，特別在腦保護(hù)方面發(fā)揮著重要的作用。多項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，低溫治療可以減輕氧自由基所致的損害，降低促炎細(xì)胞因子的釋放，有效地抑制細(xì)胞凋亡，進(jìn)而對(duì)器官缺血再灌注損傷有保護(hù)作用［11－13］。

2 低溫治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于低溫治療不僅可以降低機(jī)體代謝，還可以通過多種機(jī)制減輕缺血再灌注損傷，如氧化反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、興奮性氨基酸釋放、腦水腫、血腦脊液屏障受損、白三烯生成、炎性因子釋放以及中性粒細(xì)胞聚集等。因此，心搏驟停、肝性腦病、細(xì)菌性腦膜炎、新生兒缺血缺氧性腦病、高熱驚厥、重型顱腦損傷等都是目前低溫治療的適應(yīng)證。2002年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的兩項(xiàng)臨床研究顯示，低溫治療能明顯改善心搏驟停復(fù)蘇后病人的神經(jīng)預(yù)后。美國心臟協(xié)會(huì)在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對(duì)心搏驟停復(fù)蘇后的病人實(shí)施低溫治療，并在2010《心肺復(fù)蘇指南》中得到進(jìn)一步的認(rèn)可［14］。目前在低溫治療的保護(hù)作用機(jī)制方面已經(jīng)進(jìn)行了大量而深入的研究，這些成果為其臨床應(yīng)用提供了廣泛的理論基礎(chǔ)和新的應(yīng)用思路。

3 低溫治療創(chuàng)傷失血性休克的研究

3.1 減少再灌注損傷的損害 再灌注損傷是創(chuàng)傷和休克復(fù)蘇治療后再損傷的重要病理基礎(chǔ)，它嚴(yán)重影響病人預(yù)后和功能恢復(fù)。目前的文獻(xiàn)認(rèn)為，再灌注損傷基本機(jī)制主要是自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及白細(xì)胞介導(dǎo)的微循環(huán)障礙等多因素共同作用的結(jié)果。多項(xiàng)研究表明，低溫治療能夠減少缺血再灌注的有害影響，對(duì)器官缺血再灌注損傷有保護(hù)作用［11－13］。

傳統(tǒng)觀念過分強(qiáng)調(diào)低溫治療的溫度要足夠低，維持時(shí)間要足夠長(zhǎng)，但中度或深度低溫存在著很多的并發(fā)癥。正因?yàn)檫@些并發(fā)癥限制了低溫治療廣泛的臨床應(yīng)用。近年的研究發(fā)現(xiàn)，低溫對(duì)腦的保護(hù)效果并非與腦溫呈線性關(guān)系，輕度低溫（33℃～35℃）即可獲得超出預(yù)料的腦保護(hù)作用，體溫小幅度下降時(shí)就能增加細(xì)胞膜缺氧期間的穩(wěn)定性，有助于防止缺氧級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而明顯減少缺血性再灌注造成的損害。

3.2 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)參數(shù) 多項(xiàng)失血性休克模型研究表明，低溫治療能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)參數(shù)，保護(hù)重要器官的功能，提高休克動(dòng)物的存活率［4－8，11］。當(dāng)血容量損失30%～失血性休克治療中是一種很有前途的選擇。Meyer等［15］研究表明，低體溫降低心臟的代謝需要，維持心血管功能和心肌灌注，同時(shí)還可避免失血性休克期間發(fā)生的心動(dòng)過速反應(yīng)、左室功能降低和呼吸頻率增加等。由于心排血量穩(wěn)定和每搏量增加，在休克后期能維持心臟功能，在整個(gè)低溫過程中，盡管心率和呼吸頻率過低，但心血管功能與基礎(chǔ)改變不大。

3.3 創(chuàng)傷失血性休克病人心搏驟停的救治新戰(zhàn)略 急診開胸手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的心搏驟停往往得不到理想的效果，其整體存活率僅為7%左右［16］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明最有潛力的干預(yù)是深低溫進(jìn)行緊急保存復(fù)蘇術(shù)，它對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的失血性心搏驟停是全新的、有效的治療方法。緊急保存復(fù)蘇術(shù)的目的是使用深低溫延長(zhǎng)“黃金時(shí)間”和提高器官的存活率，有利于基因和蛋白質(zhì)的生存，減輕炎癥反應(yīng)，并允許進(jìn)行手術(shù)，隨后進(jìn)行控制性復(fù)蘇。

經(jīng)過多次嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)，Peter Safar的團(tuán)隊(duì)使用深低溫下閉胸式體外循環(huán)治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)90min心搏驟停的“假死”模型狗，結(jié)果獲得了100%的存活率［17］。在后來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，常溫控制下的動(dòng)物100%死亡，而那些深低溫進(jìn)行緊急保存復(fù)蘇術(shù)的動(dòng)物幾乎有90%存活率，并且神經(jīng)功能和心臟功能完好［18，19］。在應(yīng)用深低溫進(jìn)行緊急保存復(fù)蘇大鼠實(shí)驗(yàn)研究中，復(fù)蘇24h后腦內(nèi)硝基酪氨酸（3NT）含量和多聚ADP核糖聚合酶（PARP）活性較正常腦組織有明顯升高，3NT和PARP可以明顯減少缺血再灌注對(duì)機(jī)體的損傷［20］。目前，匹茲堡大學(xué)團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行深低溫下緊急保存復(fù)蘇術(shù)的嚴(yán)格臨床試驗(yàn)［21］。

4 低溫治療對(duì)護(hù)理工作的啟示

4.1 評(píng)估及監(jiān)測(cè) 鑒于低溫治療的應(yīng)用前景，與之相配套的護(hù)理監(jiān)測(cè)、評(píng)估及相關(guān)措施的研究成為必然。嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和精心的護(hù)理是保證低溫成功實(shí)施的重點(diǎn)。低溫治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、出血征兆、電解質(zhì)、降溫藥物的不良反應(yīng)及尿量等，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注重研制簡(jiǎn)單有效的評(píng)估量化工具。

4.2 降溫 低溫降溫方式日益多樣化，許多研究人員將一些先進(jìn)的制冷技術(shù)與傳統(tǒng)的降溫方法結(jié)合、改進(jìn)，探索更有效、更安全、更便利的降溫方法。但依然存在不少缺點(diǎn)，而且目前誘導(dǎo)亞低溫方式的肯定結(jié)果均限于小樣本、單中心實(shí)驗(yàn)。作為護(hù)理工作者，應(yīng)該結(jié)合常規(guī)的護(hù)理操作技術(shù)，綜合采用一些先進(jìn)的降溫方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，探索更經(jīng)濟(jì)、更實(shí)用、更便利的降溫方式，對(duì)于不同的適應(yīng)人群、長(zhǎng)期效果等，進(jìn)行大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人預(yù)后生存質(zhì)量。

4.3 復(fù)溫 復(fù)溫過程和降溫過程同樣需要關(guān)注和研究，有研究顯示，當(dāng)體外復(fù)溫時(shí)心外膜的溫度高于心內(nèi)膜的溫度時(shí)，易發(fā)生心功能紊亂，特別是頻發(fā)房性顫動(dòng)。因此，復(fù)溫過程要循序漸進(jìn)，切忌速度過快，復(fù)溫的同時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)尿量、血壓、血鉀、血糖、血小板等變化。目前臨床護(hù)理工作中多采用幾種方法聯(lián)合的方式復(fù)溫，已經(jīng)取得較好的效果。但最終找到一種簡(jiǎn)單、可測(cè)、可控、方便臨床使用的復(fù)溫救治護(hù)理技術(shù)和設(shè)備，還需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入的研究［22］。

5 小結(jié)

低溫治療是一個(gè)功能強(qiáng)大的工具。然而，其在創(chuàng)傷失血性休克病人中的應(yīng)用仍是有很大爭(zhēng)議的，對(duì)低溫治療在創(chuàng)傷出血性休克的應(yīng)用研究尚處于初級(jí)階段，有許多問題尚需要搞清楚，如低溫應(yīng)保持多長(zhǎng)時(shí)間、最佳溫度的范圍、何時(shí)開始復(fù)溫、是否可找到一種用低溫液體還是用加溫液體的金標(biāo)準(zhǔn)等。從目前檢索的文獻(xiàn)看，創(chuàng)傷失血性休克可以采用輕度低溫復(fù)蘇，這樣既能降低組織的代謝和減少再灌注對(duì)機(jī)體的損害，又能避免中、重度低溫對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。在一個(gè)嚴(yán)格對(duì)照的臨床試驗(yàn)形式下進(jìn)行進(jìn)一步的研究是必要的，同時(shí)探索更經(jīng)濟(jì)、更實(shí)用、更便利的降溫和復(fù)溫方式，使這些可喜的結(jié)果轉(zhuǎn)化為創(chuàng)傷領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)踐。可以預(yù)見到，低溫技術(shù)將在創(chuàng)傷救治護(hù)理領(lǐng)域得到更廣泛的應(yīng)用，為人類做出更大的貢獻(xiàn)。

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