護(hù)理操作行為及其程序化管理研究進(jìn)展1）

舒德翠，向清平

為了使護(hù)理技術(shù)操作管理模式適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，使之更具有指導(dǎo)性、普遍性及可參照性，成為規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作行為及評(píng)價(jià)護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量的重要參考依據(jù)，國(guó)內(nèi)護(hù)理同行吸收國(guó)外先進(jìn)管理方法和管理思路對(duì)護(hù)理技術(shù)操作管理模式進(jìn)行研究?，F(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 國(guó)外先進(jìn)護(hù)理實(shí)踐管理模式的引入

護(hù)理技術(shù)實(shí)踐管理內(nèi)容主要包括對(duì)護(hù)理技術(shù)實(shí)踐內(nèi)容、方法及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的管理。美國(guó)護(hù)理技術(shù)實(shí)踐管理體系比較完善，為我國(guó)所借鑒。美國(guó)臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)主要涉及護(hù)理道德準(zhǔn)則、護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)以及以循證為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理指南［1］。為學(xué)習(xí)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）以護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為框架制定出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)翻譯了美國(guó)2000版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，2006版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)我國(guó)輸液治療護(hù)理實(shí)踐起到了很好的指導(dǎo)作用，對(duì)培養(yǎng)我國(guó)專(zhuān)業(yè)化輸液治療護(hù)士，促進(jìn)我國(guó)輸液治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化起到積極作用。

美國(guó)護(hù)理程序發(fā)展經(jīng)歷了6階段，每個(gè)時(shí)期的發(fā)展都有特定的時(shí)代背景和社會(huì)需要。護(hù)理程序是分步驟而持續(xù)的循環(huán)過(guò)程，包括6個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、預(yù)期目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)6個(gè)步驟相互關(guān)聯(lián)。1994年袁劍云博士來(lái)到中國(guó)，提出了符合我國(guó)國(guó)情的“系統(tǒng)化整體護(hù)理”工作模式，開(kāi)啟了我國(guó)護(hù)理事業(yè)偉大改革的開(kāi)端。以病人為中心背景下的生物－心理－社會(huì)系統(tǒng)化整體護(hù)理模式逐步在我國(guó)具體應(yīng)用［2］。系統(tǒng)化整體護(hù)理的開(kāi)展對(duì)我國(guó)護(hù)理的發(fā)展改革具有卓越的成效，促進(jìn)了我國(guó)護(hù)理技術(shù)操作管理的發(fā)展，使我國(guó)護(hù)理技術(shù)操作管理水平得到提高。

Muihall［3］將“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理（EBN）”定義為：EBN 是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程?！皩?shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”從90年代初開(kāi)始在護(hù)理領(lǐng)域推廣。為我國(guó)以“循證護(hù)理”為基礎(chǔ)開(kāi)展護(hù)理技術(shù)操作管理提供了理論依據(jù)［4］。

2 護(hù)理程序在護(hù)理技術(shù)操作管理中應(yīng)用

美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)可的護(hù)理程序一直被視為我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的基本方法。以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作程序，按照護(hù)理程序把護(hù)理技術(shù)操作分為評(píng)估（包括核對(duì)、病人評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、用物評(píng)估）、計(jì)劃（包括預(yù)期目標(biāo)、準(zhǔn)備）、實(shí)施、評(píng)價(jià)（包括病人反應(yīng)、護(hù)士操作正確、熟練等）［4］。為增強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用，戴新娟等［5］把護(hù)理技術(shù)操作程序分為評(píng)估、準(zhǔn)備、操作步驟、評(píng)價(jià)、理論提問(wèn)5個(gè)部分。林健等［6］將整個(gè)操作程序分為準(zhǔn)備、操作、作風(fēng)養(yǎng)成（護(hù)士整體素質(zhì)評(píng)價(jià)）3個(gè)階段，使護(hù)理技術(shù)操作程序更加明確、清晰且具有實(shí)用性。向清平等［7］根據(jù)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目之間存在的特殊性和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的不同把護(hù)理技術(shù)操作程序歸類(lèi)為準(zhǔn)備性操作、管理性操作、執(zhí)行性操作、自主決定性、協(xié)作性操作5類(lèi)。制定了以“確認(rèn)執(zhí)行醫(yī)囑—評(píng)估—指導(dǎo)—操作前準(zhǔn)備—實(shí)施過(guò)程—操作后的處理—評(píng)價(jià)”7個(gè)環(huán)節(jié)的順勢(shì)操作模式，其中評(píng)估、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)貫穿于操作的始終。

3 護(hù)理技術(shù)操作管理范圍不斷擴(kuò)大

隨著國(guó)外先進(jìn)管理技術(shù)、方法的引入和我國(guó)社會(huì)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理技術(shù)操作管理思路和方法也在發(fā)生變化，護(hù)理技術(shù)操作管理在原有功能狀態(tài)的專(zhuān)業(yè)化管理基礎(chǔ)上增加了現(xiàn)代元素，管理范圍不斷擴(kuò)大。

3.1 加強(qiáng)人性化管理

3.1.1 護(hù)理技術(shù)操作管理貫徹以“病人為中心”的理念 護(hù)理技術(shù)操作注重護(hù)患溝通，對(duì)于護(hù)理技術(shù)操作，不但要關(guān)注操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，更要關(guān)注接受操作的“人”的身心整體情況［8］。把對(duì)病人的關(guān)懷貫穿于操作的始終，做到對(duì)病人操作前要解釋?zhuān)僮髦幸f(shuō)明，操作后要交代［9］。在操作過(guò)程中詢(xún)問(wèn)病人需要，耐心解答病人的疑問(wèn)，評(píng)估病人的舒適度，解釋操作的目的、過(guò)程、操作中對(duì)人體的影響，了解病人自愿接受及理解的程度，并隨時(shí)調(diào)整下一步操作的力度和速度；操作后詢(xún)問(wèn)病人對(duì)操作的滿(mǎn)意程度或看法［10］。讓病人在接受護(hù)理技術(shù)操作中感受到護(hù)理人員的關(guān)愛(ài)和體貼［11］。

3.1.2 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)成為評(píng)價(jià)操作質(zhì)量的重要部分，操作中根據(jù)具體情況對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保護(hù)并體現(xiàn)于操作的整個(gè)過(guò)程［7］。用物準(zhǔn)備環(huán)節(jié)中，要求實(shí)施先進(jìn)、規(guī)范的用物準(zhǔn)備，以先進(jìn)的一次性物品代替?zhèn)鹘y(tǒng)的護(hù)理用具，選擇安全的護(hù)理產(chǎn)品、個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、眼鏡等，采用先進(jìn)的預(yù)防針刺傷護(hù)理用具［12］。操作前后操作者必須戴一次性口罩和帽子，特殊情況戴雙層手套，配制防護(hù)設(shè)施等［7］，操作后廢棄物的處理，為了勿刺傷操作者，要求用過(guò)的針頭和銳器及時(shí)丟棄在規(guī)定專(zhuān)用的容器中，并規(guī)范操作過(guò)程中操作者發(fā)生刺傷等意外暴露后的處理原則和方法［13］。

3.2 依法管理，維護(hù)病人合法權(quán)利 操作中遵守道德規(guī)范、法律規(guī)范、專(zhuān)業(yè)規(guī)范是操作者應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任，法律成為護(hù)理技術(shù)操作行為的底線(xiàn)，護(hù)理技術(shù)規(guī)范不能違背法律、法規(guī)、規(guī)章以及護(hù)理的基本原則［7］。操作中病人的合法權(quán)利得到保護(hù)，尊重病人的知情同意權(quán)，嚴(yán)格履行護(hù)理技術(shù)操作告知程序，指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范而有效地進(jìn)行操作并實(shí)施告知義務(wù)［14］。對(duì)于直接涉及病人安全的操作如無(wú)菌、隔離、注射和輸液等技術(shù)，操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化則放在相對(duì)重要地位［11］。為了保護(hù)病人的生命健康權(quán)，護(hù)士操作執(zhí)行3次查對(duì)，并推廣呼喚應(yīng)答法（即讓病人說(shuō)出自己的名字）［15］。為了保護(hù)病人對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)督權(quán)，病人參與對(duì)操作質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)操作是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)病人感受等判斷［11］。吳雅文等［8］認(rèn)為護(hù)理技術(shù)操作的效果不是來(lái)自護(hù)士長(zhǎng)或考核者的評(píng)價(jià)。應(yīng)該是病人的感受和評(píng)價(jià)，是病人的舒適度和滿(mǎn)意度。

3.3 開(kāi)展以“實(shí)證為基礎(chǔ)”護(hù)理的實(shí)踐 以“實(shí)證為基礎(chǔ)”護(hù)理實(shí)踐已用于臨床教學(xué)、選擇操作用物、改進(jìn)操作方法、制定操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面。伍東紅等［16］將循證護(hù)理科學(xué)的探討方法和分析觀念引入護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，解決教材更新速度落后于臨床發(fā)展的問(wèn)題。盧惠娟等［17，18］應(yīng)用循證護(hù)理改進(jìn)傷口清洗的溶液、壓力和方法的選擇等應(yīng)用循證護(hù)理，對(duì)女性留置導(dǎo)尿管固定方法進(jìn)行改進(jìn)。向清平等［7］在護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)用循證護(hù)理評(píng)價(jià)其操作步驟和方法，將護(hù)理技術(shù)操作問(wèn)題與循證護(hù)理有機(jī)結(jié)合。

3.4 將護(hù)理文書(shū)納入操作管理范圍 操作中的文書(shū)，是對(duì)操作過(guò)程中執(zhí)行情況、病人病情變化進(jìn)行客觀記錄。田玉鳳［19］在護(hù)理技術(shù)操作流程和要點(diǎn)中將護(hù)理記錄作為重要內(nèi)容。向清平等［7］對(duì)操作中護(hù)理文書(shū)按病歷文書(shū)和非病歷文書(shū)進(jìn)行管理，按要求填寫(xiě)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)貫穿于整個(gè)操作過(guò)程，包括執(zhí)行醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、操作中病情變化、搶救情況等記錄。

4 護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的建立

目前，我國(guó)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)主要是護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。1982年出版的《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》［20］是我國(guó)第一部使用較廣、較權(quán)威的臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，確定了一般護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。借鑒這一常規(guī)，2005年6月衛(wèi)生部編寫(xiě)全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)操作規(guī)范《臨床技術(shù)操作規(guī)范》［21］，確定操作目的、用物準(zhǔn)備、操作方法及程序、注意事項(xiàng)為護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)成要素，但因其仍按照病因、病理生理、護(hù)理措施這一功能形態(tài)進(jìn)行編制，沒(méi)有很好地體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理理念，具有明顯的局限性。2011年由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部與中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部共同組織編寫(xiě)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》［22］，對(duì)目前醫(yī)院臨床護(hù)理工作中常用的近200項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)、專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)逐一從評(píng)估與觀察要點(diǎn)、操作要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)4個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范。為了保證護(hù)理技術(shù)操作安全，向清平等［7］對(duì)護(hù)理技術(shù)操作實(shí)施環(huán)節(jié)管理，將執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)、評(píng)估、指導(dǎo)、操作前準(zhǔn)備、實(shí)施過(guò)程、操作后的處理、評(píng)價(jià)7個(gè)環(huán)節(jié)確定為一級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，在一級(jí)指標(biāo)項(xiàng)下有30個(gè)二級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)定了各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。在量化評(píng)分上根據(jù)項(xiàng)目重要性確定各指標(biāo)權(quán)重分值，按操作行為是否合法性、合理性、最優(yōu)性3層確定評(píng)分系數(shù)，操作考核的量化成績(jī)?yōu)椤皩?shí)際得分＝權(quán)重分值×評(píng)分系數(shù)”，相對(duì)統(tǒng)一了操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5 展望

5.1 科學(xué)應(yīng)用護(hù)理程序指導(dǎo)實(shí)踐 護(hù)理程序每個(gè)時(shí)期的發(fā)展都有特定的時(shí)代背景和社會(huì)需要。由于我國(guó)的歷史背景和社會(huì)文化與美國(guó)不同，運(yùn)用護(hù)理程序存在諸多的障礙，多數(shù)護(hù)士都贊成運(yùn)用護(hù)理程序；但由于缺乏相關(guān)理論知識(shí)，在工作中不能很好地運(yùn)用護(hù)理程序。如何做到護(hù)理程序在我國(guó)升級(jí)并發(fā)展，應(yīng)克服觀點(diǎn)上的片面和在內(nèi)容上的局限，避免機(jī)械地應(yīng)用護(hù)理程序，流于形式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際適時(shí)適度變通，科學(xué)應(yīng)用護(hù)理程序指導(dǎo)實(shí)踐。

5.2 護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是多學(xué)科的知識(shí)綜合體 護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)是衡量實(shí)施護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量的一種公正、公平的統(tǒng)一規(guī)定，作為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)［23］。護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)具備護(hù)理和標(biāo)準(zhǔn)概念的范疇，即必須具備以下特點(diǎn)：其一，符合標(biāo)準(zhǔn)的特征，即統(tǒng)一和簡(jiǎn)化［24］；其二，應(yīng)具備護(hù)理專(zhuān)業(yè)的特色；其三，因護(hù)理服務(wù)的對(duì)象為人，決定了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的特殊性，應(yīng)在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)靈活運(yùn)用，而不是照搬［25］。護(hù)理技術(shù)操作管理內(nèi)容涉及自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)方面的知識(shí)，受多方面的制約，所以規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)必須符合國(guó)家法律、法規(guī)和職業(yè)道德、專(zhuān)業(yè)表現(xiàn)以及現(xiàn)代護(hù)理的要求。堅(jiān)持法律優(yōu)先原則、程序優(yōu)先原則、護(hù)理的專(zhuān)業(yè)責(zé)任和專(zhuān)業(yè)自治相結(jié)合的原則，使我國(guó)的護(hù)理技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)能夠很好地指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐。

目前，我國(guó)的護(hù)理技術(shù)操作管理主要體現(xiàn)在操作步驟和方法上，未形成一個(gè)完整的體系，在其標(biāo)準(zhǔn)下形成的行為規(guī)范不能完全體現(xiàn)國(guó)家的行為規(guī)范和不能完全滿(mǎn)足病人的要求，將成為制約我國(guó)護(hù)理技術(shù)操作管理水平的發(fā)展?？梢?jiàn)，建立現(xiàn)代化護(hù)理技術(shù)操作管理模式，將多學(xué)科知識(shí)在護(hù)理技術(shù)操作管理中進(jìn)行有效整合，使護(hù)理技術(shù)操作管理模式與社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展模式相統(tǒng)一，是護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)管理者面臨的新課題。

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