輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結(jié)石80例體會

王國民

河南平輿縣中心醫(yī)院 平輿463400

因輸尿管管腔小、位置深等特點，應用開放性手術治療輸尿管結(jié)石創(chuàng)傷重、術后恢復慢和并發(fā)癥多。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展及新的治療手段逐漸普及，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(URL)的臨床應用越來越廣泛。2009-04—2012-04，我院應用URL治療80例輸尿管結(jié)石患者，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例中男49例，女31例;年齡20～74歲，平均35.5歲。均為輸尿管中、下段結(jié)石，左側(cè)51例，右側(cè)29例。臨床癥狀多為腰腹部疼痛及血尿。術前均行KUB、IVU、B超檢查確診。行血Cr、BUN、心電圖、血尿常規(guī)，出凝血時間及尿培養(yǎng)等檢查，排除URL禁忌證。

1.2 方法 患者取截石位，用硬膜外阻滯麻醉或腰麻加硬膜外阻滯麻醉。輸尿管進鏡方法有以下三種:(1)將輸尿管鏡套入導絲進鏡:行輸尿管擴張后，將導絲留在輸尿管內(nèi)，既可使扭曲輸尿管伸直，又可作為輸尿管進鏡的引線與標志。將輸尿管鏡的工作通道，套入已插上的導絲，直視下沿導絲從尿道進入膀胱，并至輸尿管口，使輸尿管鏡、輸尿管壁段及整個輸尿管處于一條直線。旋轉(zhuǎn)鏡體180度，使其斜面向上與輸尿管上唇相對，用鏡端挑起導絲，使輸尿管口的上唇挑起，暴露輸尿管腔后，手持鏡體慢慢旋轉(zhuǎn)進輸尿管口內(nèi)。進入輸尿管口后將鏡體再旋轉(zhuǎn)180度使鏡體復位至斜面向下。此時輸尿管腔位于視野中心，順管腔將輸尿管鏡向上推進。通過壁段輸尿管時可能稍緊，應均勻用力，在穿過壁段時常有“突破感”，隨之可見到具有光滑黏膜較寬的輸尿管腔。一旦進入輸尿管盆腔段，輸尿管鏡的視野可清楚看到整個完整的管腔。在輸尿管髂部，輸尿管跨過髂總動脈時，其走行發(fā)生變化，需下壓鏡尾，使鏡端上抬才能看到管腔，此處?？捎^察到動脈搏動。當跨過髂部到達輸尿管上段時，輸尿管腔有一種豁然開朗的感覺，而且繼續(xù)上鏡時，將十分順利，會感到上段輸尿管隨呼吸的移動。(2)輸尿管鏡沿著導絲外進鏡:插上導絲后，直視下，沿著導絲外側(cè)進入尿道、膀胱，然后找到輸尿管口。一般情況下，行輸尿管鏡側(cè)入法時，輸尿管口應預先進行適當擴張。進鏡時，要將輸尿管鏡置于導絲的下面或側(cè)面，而不要置于其上面，這樣就較易將輸尿管口上唇挑起。當輸尿管鏡進入輸尿管口后，緊跟導絲進鏡，此時輸尿管鏡可以置于導絲上面。如果發(fā)現(xiàn)輸尿管行程不明確時，也可在直視下逆行再插上另一條導絲，然后輸尿管鏡再沿著新插上的導絲向上推進直至腎盂。(3)直接進鏡法:該法插入輸尿管鏡前不需要進行輸尿管口及壁段輸尿管擴張，也不需要導絲導管引導。在液壓灌注泵或注射器的液壓沖洗下輸尿管口張大后，用輸尿管鏡從輸尿管口直接插入輸尿管腔甚至腎盂。

確定進入輸尿管發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，從輸尿管鏡操作道插入直徑0.8～1.6 mm氣壓彈道碎石子彈體，手柄固定子彈體，并與空氣壓縮泵相連，輕觸結(jié)石，啟動氣壓(0.15～0.21 kPa)壓縮泵，用單個脈沖或連續(xù)脈沖擊及結(jié)石，將結(jié)石粉碎。如發(fā)現(xiàn)狹窄、贅生物，則行擴張術或活檢術。鏡檢及治療后，常規(guī)留置雙-J管，留置4～6周后拔除。術后抗感染、多飲水。術后4～5 d復查B超或KUB。

2 結(jié)果

80例中75例(93.7%)一次性碎石治療成功，3例再次行氣壓彈道碎石術，術后經(jīng)X線攝片，結(jié)石均完全排出。15例患者術后1～3d出現(xiàn)低熱，3例出現(xiàn)肉眼血尿、經(jīng)對癥治療后消失。未發(fā)生大出血及術后感染等并發(fā)癥。2例因輸尿管穿孔，立即中轉(zhuǎn)開放性手術，術后恢復良好。

3 討論

URL是一項廣泛應用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石將結(jié)石擊碎，其碎石的效力是超聲碎石的20～30倍［1］。該方法對組織損傷小，患者術后恢復快、并發(fā)癥少，僅對黏膜產(chǎn)生輕微損傷，很少產(chǎn)生水腫出血，且無長期不良影響。但作為微創(chuàng)手術，URL與操作者的技術和經(jīng)驗關系密切，若操作不當，可以引起種種并發(fā)癥，本組主要的并發(fā)癥為術后血尿、腎絞痛及發(fā)熱。本組3例術后出現(xiàn)肉眼血尿與反復多次出入鏡夾出結(jié)石引起輸尿管損傷所致，及時給予以止血及臥床休息緩解。15例出現(xiàn)低熱或輕度腎絞痛，與手術損傷、患者體質(zhì)及術中灌注液壓力過高造成腎實質(zhì)反流等有關。經(jīng)予以抗炎、補液、對癥治療后緩解。在我們開展此技術的早期，2例患者因輸尿管穿孔中轉(zhuǎn)開放手術，與患者輸尿管狹窄、扭曲及輸尿管鏡操作不規(guī)范有關。本組術后均常規(guī)留置雙J管，有利于腎積水引流及輸尿管黏膜損傷恢復，防止輸尿管梗阻、出血或繼發(fā)性黏膜水腫，起到引流和保護支撐輸尿管、協(xié)助排石作用。許長寶等［2］報告術后未留置雙J管或輸尿管導管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于留置支架管組，應術后常規(guī)留置。

［1］王仁順，謝蘅生，莫克儉，等.輸尿管結(jié)石治療進展與現(xiàn)狀［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(10):636-638.

［2］許長寶，何朝宏，王梅，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后支架管留置探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(5):310-311.