未破顱內(nèi)動脈瘤治療抉擇的理性化思考

毛伯鏞

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

未破顱內(nèi)動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)是指無近期或遠(yuǎn)期蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)史，而因其他癥狀(如頭痛、視力下降等)或僅在常規(guī)體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤。隨著人口老齡化，特別是影像技術(shù)的飛速發(fā)展，無創(chuàng)的MRA或CTA已日趨普及，UIAs的檢出率已呈逐年上升趨勢。既往神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動脈瘤，絕大多數(shù)都是因突發(fā)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal hemorrhage)經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)的。但近年來，因UIAs入院的患者日漸增多，這類患者絕大多數(shù)無臨床癥狀，對手術(shù)或血管內(nèi)治療期望值很高，而對治療干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，缺乏必要的認(rèn)識與思想準(zhǔn)備，一旦發(fā)生療效欠佳，甚至死亡，患者及親屬多難以接受，常成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患。

顱內(nèi)動脈瘤一旦形成，無論破裂與否，都是患者和神經(jīng)外科醫(yī)師必須面對的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，即使是偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀UIAs，也勢必在患者的心理和精神上形成巨大壓力。因?yàn)閯用}瘤一旦破裂所導(dǎo)致的災(zāi)難性后果，迫使患者和神經(jīng)外科醫(yī)師必須在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作出治療抉擇。對神經(jīng)外科醫(yī)師而言，必須確定所面對的UIAs患者目前是否需要手術(shù)或血管內(nèi)治療干預(yù)?作出干預(yù)的依據(jù)是什么?換言之，必須針對患者的具體情況理性評估和判斷患者所罹患的UIAs是自然發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)大，還是治療干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)大?因此以下兩方面的問題成為了治療抉擇最重要的因素。

1 必須了解UIAs的自然史

所謂自然史，是指動脈瘤在沒有任何治療干預(yù)的情況下的自然結(jié)局。

自上世紀(jì)中期以來，歐美國家及日本的神經(jīng)外科學(xué)界開始對UIAs未破顱內(nèi)動脈瘤的自然史以及影響動脈瘤破裂的因素進(jìn)行研究。在初始階段，這些研究多由一些國家獨(dú)立進(jìn)行，樣本量不大，但不同國家的最后研究結(jié)果卻漸趨一致，即UIAs的破裂率遠(yuǎn)非想象的那樣高。其中，Easton等1993年發(fā)表在血管病雜志上的研究報(bào)告，甚至認(rèn)為，絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤是終身不破裂的［1］。迄至1998年，國際未破顱內(nèi)動脈瘤研究團(tuán)隊(duì)(international study of unruptured intracranial aneurysm investigators，ISUIA)在國際頂尖醫(yī)學(xué)雜志——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了具有里程碑意義的研究結(jié)果［2］。由于該研究具有多中心(全世界53個(gè)神經(jīng)外科中心參加)、大樣本量(2621例)，研究包括回顧性(隨訪時(shí)間平均8.3年)和前瞻性(推算了治療措施的致殘率與死亡率)這樣的巨大優(yōu)勢，從而最大限度地降低了診治對象和治療措施的偏倚，使得研究結(jié)論具有極大的權(quán)威性，那就是UIAs的整體破裂率很低，其破裂的概率與動脈瘤的大小、所在位置、形態(tài)有明確的關(guān)系。另外，動脈瘤是否多發(fā)、家族史、性別、個(gè)人因素中有無吸煙及高血壓等，在大樣本量研究中，雖無確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床觀察中，這些因素與動脈瘤的破裂存在不同程度的相關(guān)性。ISUIA的研究雖然尚在不斷地完善之中，但已經(jīng)讓神經(jīng)外科學(xué)界對未破顱內(nèi)動脈瘤自然史的認(rèn)識發(fā)生了革命性的變化。

隨著國際上對UIAs的研究不斷深入，2003年Wibers在世界另一家頂尖醫(yī)學(xué)雜志——《柳葉刀》(Lancet)發(fā)表了他們更新的研究結(jié)果，其研究結(jié)論是 ＜7 mm(除后交通動脈瘤外)的前循環(huán)動脈瘤5年累計(jì)破裂率為0%;7～12 mm為2%～6%、13～24 mm 為14.5%，≥25 mm 為40%［3］，這一結(jié)論使神經(jīng)外科醫(yī)師對UIAs自然史的認(rèn)識又深入了一步，而且細(xì)化了動脈瘤大小與破裂概率的關(guān)系。

2008年Komoter等對UIAs的回顧性研究又指出，直徑為7～10 mm的UIAS，年破裂率僅為1%，并建議 ＜5 mm偶然發(fā)現(xiàn)的小型動脈瘤可保守治療，定期隨訪。2012年日本神經(jīng)外科醫(yī)師在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》［4］發(fā)表了6697例超大樣本量UIAs的研究，再次確認(rèn)UIAs的自然史與動脈瘤的大小、位置、形態(tài)的密切關(guān)系，即≥7 mm的UIAs年破裂率為0.95%，破裂風(fēng)險(xiǎn)隨動脈瘤體積增大而升高，研究結(jié)果還進(jìn)一步指出在前循環(huán)UIAs中，以前、后交通動脈瘤(AeoAAn、PeoAAn)破裂風(fēng)險(xiǎn)最高，大腦中動脈瘤(MCAAn)破裂風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于前二者。以上這些世界級權(quán)威性研究使神經(jīng)外科醫(yī)師對UIAs的自然史及影響破裂的因素有了更加清醒的認(rèn)識，在作出UIAs治療抉擇時(shí)，有了強(qiáng)大的學(xué)術(shù)支撐，避免了對所有罹患UIAs的患者輕率作出治療決定。但必須強(qiáng)調(diào)的是:UIAs的破裂率雖然很低，但對于患者而言，畢竟存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂其后果可能是毀滅性的，尤其對一些性格敏感、心理脆弱的患者，動脈瘤存在的壓力即可能使他(她)們處于惶惶不可終日的狀態(tài)中，他(她)們的治療愿望多很強(qiáng)烈，而對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)常常不足，神經(jīng)外科醫(yī)師必須在UIAs自然史和患者個(gè)體情況之間進(jìn)行理性化分析思考，作出科學(xué)的抉擇。

2 影響UIAs治療抉擇的主要因素

誠如前述，神經(jīng)外科醫(yī)師對UIAs自然史的深入了解，對是否或何時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)極端重要，除此之外，制定手術(shù)方案時(shí)還需評估動脈瘤自身因素及患者的個(gè)體情況。

2.1 UIAs自身因素

2.1.1 UIAs的大小 自Wibers1981年首次提出動脈瘤的大小對破裂的影響以后，ISUIA于1998年，Wibers于2003年，日本神經(jīng)外科學(xué)界(UCAs Japan Investigators)相繼在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》及《柳葉刀》等世界頂尖醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了他們的研究報(bào)告，一致認(rèn)為動脈瘤的大小是影響其破裂的決定性因素。這些研究結(jié)果顛覆了業(yè)界一度認(rèn)為的大型或巨大型動脈瘤破裂概率較低的觀點(diǎn)。研究以令人信服的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)動脈瘤愈大，破裂概率愈高。但“臨界大小”的確定尚在研究之中。國際上一般定為 ＜5 mm的UIAs可以動態(tài)觀察;＞5 mm的UIAs則需提高警惕，并結(jié)合患者的年齡以及后述的因素綜合考慮，其中尤以動脈瘤所在位置及形態(tài)重要。

必須強(qiáng)調(diào)的是，盡管動脈瘤的大小是破裂的主要危險(xiǎn)因素，但絕不可對小于“臨界大小”的UIAs掉以輕心。對動脈瘤動態(tài)觀察，定期3D－CTA檢查必不可少。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體增大，即應(yīng)考慮治療干預(yù)。

2.1.2 UIAs的部位 前述的權(quán)威性研究均證實(shí)UIAs所在部位不同，其破裂概率亦有明顯差異。盡管每個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果并不完全一致，可能與選樣偏倚有一定關(guān)聯(lián)。但Wibers與ISUIA的研究結(jié)果基本一致，即前循環(huán)中的前、后交通動脈瘤破裂的概率更高，后循環(huán)則以基底動脈分叉部及小腦后下動脈瘤破裂概率最高。究其原因，可能與血流動力學(xué)及這些部位動脈瘤本身發(fā)生率高有關(guān)。日本的研究證實(shí)了以上結(jié)論，但特別強(qiáng)調(diào)，前循環(huán)中，大腦中動脈瘤破裂率明顯低于后交通動脈瘤及前交通動脈瘤。

2.1.3 UIAs的形態(tài)及是否多發(fā) 以上所有研究均指出，動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，呈桑椹狀或有子囊(daughter sac)者更易破裂。尤其需要注意的是，所謂血泡樣動脈瘤(blood blister－like aneurysm，BBA)近年已有愈來愈多的報(bào)道。BBA多在一般動脈瘤非好發(fā)部位出現(xiàn)，最常見于顱內(nèi)動脈背側(cè)，在血管壁上出現(xiàn)局限性不規(guī)則增粗的影像，3D－CTA檢查易漏診，可在短期內(nèi)(數(shù)日或數(shù)周)突然增大。由于BBA常為假性動脈瘤，與一般動脈瘤的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、手術(shù)技巧多有不同，應(yīng)特別警惕。經(jīng)驗(yàn)不足的神經(jīng)外科醫(yī)師因術(shù)前準(zhǔn)備不足(包括影像資料的研究及術(shù)中緊急情況的應(yīng)對)以致在術(shù)中試圖強(qiáng)行夾閉“瘤頸”時(shí)，撕破載瘤動脈，可招致術(shù)中致命性出血。此類UIAs應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的高度重視。

2.2 患者個(gè)體因素

2.2.1 年齡 患者的年齡在UIAs的治療抉擇中是極為重要的因素，雖然研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，UIAs破裂概率呈上升趨勢，迄至高齡以后，反而下降，Taylor的研究證實(shí)了這一現(xiàn)象［5］。年齡愈大，其自然壽命剩余的年齡相應(yīng)縮短，而承受手術(shù)或血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

筆者對此有深切體會，同樣是巨大動脈瘤，術(shù)前患者僅有占位效應(yīng)的相關(guān)癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備完善，手術(shù)方式及血管臨時(shí)阻斷的時(shí)間幾乎完全相同，但術(shù)后恢復(fù)期，老年患者明顯延長，并發(fā)癥發(fā)生率大幅上升，甚至有患者因遲發(fā)性血管痙攣，致缺血、腦梗死。故對于老年UIAs的患者在治療抉擇時(shí)更應(yīng)慎重!

2.2.2 其他個(gè)體因素 ①高血壓:盡管對于高血壓是否增加UIAs破裂風(fēng)險(xiǎn)存在不同的觀點(diǎn)，但Taylor研究小組進(jìn)行的大樣本量研究支持高血壓增加動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。②吸煙:大量的研究均支持吸煙與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，其中以Qureshi，Juvela和Weir的研究最具代表性［6～8］。③性別:UIAs的女性患者似乎較男性有更高的破裂率，這與臨床上收治的女性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的比例高于男性的現(xiàn)象吻合。

綜上所述，神經(jīng)外科醫(yī)師在面對UIAs患者時(shí)，必須對患者的病史、影像資料，特別是UIAs的大小、位置、形態(tài)、是否多發(fā)等仔細(xì)分析，結(jié)合患者的個(gè)體情況，尤其是年齡等因素進(jìn)行科學(xué)理性的評估，再確定治療抉擇。正如美國著名神經(jīng)外科教授Winn和Britz指出的，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師必須了解UIAs的自然病程，并針對患者的個(gè)體情況評估治療措施的風(fēng)險(xiǎn)性及有效性，以取得最佳的治療結(jié)果。

［1］ Eastony JD，Castely JP，Wibers DO.Management of unruptured aneurysms［J］.Cerebrovasc Dis，1993，3:60－64.

［2］ International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention［J］.N Engl J Med，1995，339:1725－1733.

［3］ Wibers DO，Whianant JP，Huston J，et al.Unruptured intracranial aneurysms natural history，clinical outcome and risks of surgical and endovascular treatment［J］.Lancet，2003，362(9378):103 －110.

［4］ The UCAs Japan Investigators.The Natural course of Unruptured cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort［J］.N Engl J Med，2012，366:26.

［5］ Taylor CL，Yuan Z，Selman WR，et al.Cerebral arteral anearysm formation and rupture in 20767 elderly patients:Hepertension and other risk factors［J］.J Neurosurgery，1995，83:812－819.

［6］ Qureshi AI，Sung GY，Suri MF，et al.Factors associated with aneurysm size in patients with Subarachroid hemorrhage:Effect of smoking and aneurysm location［J］.Neurosurgery，2000，46:44－50.

［7］ Juvela S，Porras M，Poussa K.Natural history of unruptured aneurysms:Probability of and risk factors for aneurysm rupture［J］.J Neurosurg，2000，93:379 －387.

［8］ Weir BK，Kongable GL，Kassell NF，et al.Cigarette smoking as a cause of aneurysmal subarachnoid hemorrhage and risk for vasospasm:A report of the Cooperative Aneurysm study［J］.J Neurosurg，1998，89:405 －411.