國(guó)人Tako－Tsubo心肌病臨床分析

陳玉廣

Tako－Tsubo心肌病 (TTC)是一種由于精神刺激或應(yīng)激狀態(tài)所誘發(fā)的左心室功能不全、影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。1990年由日本學(xué)者Dote首先報(bào)道［1］，隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道例數(shù)不斷增多。為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文收集國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 分別以“Tako－Tsubo心肌病”、“應(yīng)激性心肌病”、“心尖球囊樣綜合征”為關(guān)鍵詞，對(duì)中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)在2012－11－30前公開(kāi)發(fā)表的臨床病例報(bào)道進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入的病例要有患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)資料。TTC診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年Mago Clinic標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)估 對(duì)檢索到的每條臨床資料進(jìn)行統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合者排除，并排除文獻(xiàn)資料不全者，以減少異質(zhì)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)公式對(duì)集合比值比 (POR)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 共有17篇文獻(xiàn)及81例病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，適合進(jìn)行薈萃分析。在所有文獻(xiàn)中除有3篇報(bào)道10余例患者外，其余均為個(gè)例報(bào)道。在81例患者中男13例，女68例，男∶女為1.0∶5.2;年齡28～82歲，平均57.3歲。

2.2 誘發(fā)因素 除2例患者無(wú)明顯誘因外，其他都因精神刺激或應(yīng)激狀態(tài)所誘發(fā)。其中情緒激動(dòng)或驚嚇41例，外科術(shù)后4例，車禍及其他外傷8例，飲酒2例，劇烈運(yùn)動(dòng)2例，腦梗死、急性闌尾炎、急性腸炎、腸梗阻、肺炎等急性疾病共22例。

2.3 臨床表現(xiàn) 有胸痛胸悶癥狀65例 (占80.2%)，胸痛伴呼吸困難或氣促13例 (占16.0%)，心悸乏力17例 (占21.0%)，心源性休克或低血壓狀態(tài)9例 (占11.1%)，暈厥3例 (占3.7%)，其他還有出汗、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。有高血壓病史18例、高脂血癥4例、糖尿病2例，所有患者無(wú)冠心病、先心病等病史。

2.4 心肌損傷標(biāo)志物 76例肌酸激酶同工酶 (CK－MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為輕至中度升高，其中8例為單項(xiàng)CK－MB或cTnI輕度升高，心肌損傷標(biāo)志物高峰值多在發(fā)病后的12h內(nèi)，有5例CK－MB和cTnI值均正常。

2.5 心電圖 ST段抬高49例 (占60.5%)，抬高幅度0.1～0.4mV。單純呈“冠狀T波”19例 (占23.5%)，ST段壓低或伴T波倒置9例 (占11.1%)。ST－T改變除文獻(xiàn)中未明確導(dǎo)聯(lián)位置的25例外，發(fā)生在廣泛前壁或前壁包括肢體導(dǎo)聯(lián)42例 (占75.0%)，ST －T 改變幅度 V3～4＞V1～3，單純前間壁ST－T改變7例。Q波10例 (占12.3%)，QT延長(zhǎng)5例 (占6.2%)，其他可見(jiàn)各種期前收縮、傳導(dǎo)阻滯以及室性心動(dòng)過(guò)速等。心電圖恢復(fù)時(shí)間從數(shù)天至數(shù)月不等，平均2周，本組正常心電圖4例 (占5.0%)。

2.6 影像學(xué)檢查 本組病例均在發(fā)病48h內(nèi)檢查超聲心動(dòng)圖，結(jié)果顯示左室中段、心尖運(yùn)動(dòng)明顯減弱或消失，或呈反向運(yùn)動(dòng)或呈球囊樣擴(kuò)張，而基底部運(yùn)動(dòng)正?；蛟鰪?qiáng)。左室射血分?jǐn)?shù)15%～47%，平均32%。左室運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常 5d～9周，65.7%在2周內(nèi)恢復(fù)。所有患者的冠狀動(dòng)脈造影正常或?yàn)楠M窄＜50%的單支病變，部分患者左室造影顯示為“章魚簍”樣改變。

2.7 誤診統(tǒng)計(jì) 本組誤診為急性心肌梗死或急性冠脈綜合征69例 (占85.2%)，心肌炎4例 (4.9%)，擴(kuò)張型心肌病2例 (占2.4%)，心力衰竭2例 (占1.2%)，急性肺水腫、過(guò)敏性休克、肺炎各1例。韓恭祝等［2］報(bào)道最長(zhǎng)誤診2年，最短2周，平均3個(gè)月。

3 討論

TTC又稱應(yīng)激性心肌病、心尖球囊樣綜合征等，1990年由Dote等首次報(bào)道，因收縮期心尖部呈氣球樣隆起、心底運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，形似捕捉章魚的罐子而得名。日本TTC在擬診急性冠脈綜合征的患者中占1.2%～2.0%，在擬診急性冠脈綜合征的女性中可高達(dá)7.5%～12.0%。本病常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，為男性的6～9倍，絕大多數(shù)患者起病前有精神、情緒或軀體應(yīng)激等誘發(fā)因素，本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為明顯升高的兒茶酚胺導(dǎo)致心肌毒性作用可能是該病的主要致病因素。Wittstein等［3］研究發(fā)現(xiàn)，TTC患者就診時(shí)血清兒茶酚胺水平明顯升高，并持續(xù)7～9 d。兒茶酚胺水平升高可直接導(dǎo)致心肌損傷，而不同部位室壁運(yùn)動(dòng)異?？赡芘c心肌兒茶酚胺受體分布密度、交感神經(jīng)活化程度及個(gè)體反應(yīng)性差異有關(guān)。其他機(jī)制有雌激素水平的降低、冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙、冠狀動(dòng)脈多血管痙攣等。TTC主要臨床癥狀為急性發(fā)作的胸痛胸悶、呼吸困難、心悸乏力、出汗、暈厥等。少數(shù)表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)或心源性休克、充血性心力衰竭、室性心律失常。心電圖特征酷似急性心肌梗死心電圖，ST段抬高常見(jiàn)導(dǎo)聯(lián)為前壁，可伴下、側(cè)壁靠近心尖部導(dǎo)聯(lián)，缺乏對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變，且V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。可有 ST段壓低伴有或僅有T波倒置，病理性Q波，QT間期延長(zhǎng)以及心律失常等。國(guó)外研究顯示，TTC心電圖異常的發(fā)生率為96%，其中40%～90%伴有ST段抬高，27% ～37%出現(xiàn)病理性Q波，44%出現(xiàn)T波倒置，27.3%～45.0%并發(fā)心律失常［4－5］。

本文有95.1%的患者心電圖出現(xiàn)異常改變，其中60.5%ST段抬高，34.6%出現(xiàn)T波倒置，12.3%出現(xiàn)病理性 Q波，心電圖改變與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本病的心肌損傷標(biāo)志物升高幅度較小，且峰值低而提前，缺乏急性心肌梗死的曲線變化規(guī)律［6］?？赡娴淖笮氖医馄市螒B(tài)改變是診斷TTC的最重要依據(jù)。其影像學(xué)特征為收縮期左室心尖部及中段運(yùn)動(dòng)明顯減弱或消失而呈氣球樣膨出，同時(shí)伴基底段收縮增強(qiáng)，形成圓底和窄頸形狀;心室運(yùn)動(dòng)減弱的范圍超過(guò)單支冠狀動(dòng)脈供血的區(qū)域是本病的特點(diǎn)之一，通?？梢栽?～2周內(nèi)恢復(fù)［7］。本病患者冠狀動(dòng)脈造影一般不存在有意義的狹窄。

TTC目前基本上為排除性診斷，現(xiàn)多采用2007年Mayo Clinic的TTC診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，即同時(shí)符合以下4條:(1)短暫的左心室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，且累及范圍與單支冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)域不一致;(2)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯的狹窄性病變，也無(wú)斑塊急性破裂的征象;(3)新出現(xiàn)的心電圖異常 (ST段抬高或T波異常)或血肌鈣蛋白水平升高;(4)除外近期嚴(yán)重的頭顱外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。本文病例誤診為急性冠脈綜合征為85.2%，造成誤診的主要原因是臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物都極似急性冠脈綜合征，二是缺乏對(duì)本病的足夠認(rèn)識(shí)。本病目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，在與急性冠脈綜合征鑒別有困難時(shí)應(yīng)按急性冠脈綜合征處理。盡管本病起病兇險(xiǎn)，但預(yù)后良好，TTC的復(fù)發(fā)率＜10%［5］。本文旨在通過(guò)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到早診斷、早干預(yù)并避免過(guò)度醫(yī)療的目的。

1 Sato H，Tateishi H，Uchida T，et al.Tako－tsubo like cardiomyopathy due to multivesel spasm//Kodama K，Haze K，Hon M.Clinical aspect of myocardialinjury:from ischemia to heart failure［M］.Tokyo:Kagakuhy－Oronsha Co，1990:56－64.

2 韓恭祝，馬汝平，趙鳳云.應(yīng)激性心肌病誤診為急性心肌梗死16例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(7):1647.

3 Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JA，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress［J］.N Engl J Med，2005，352:539 －548.

4 Elesber A，Lerman A，Bybee KA，et al.Myocardial perfusion in apical ballooning syndrome correlate of myocardial injury［J］.Am Heart J，2006，152(3):469.e9－e13.

5 Cocco G，Chu D.Stress－induced cardiomyopathy:a review ［J］.Eur J Intern Med，2007，18(5):369－379.

6 Sealove BA，Tiyyagura S，F(xiàn)uster V.Takotsubo cardiomyopathy［J］.J Gen Inten Med，2008，23(11):1904－1908.

7 Park SM，Prasad A，Rihal C，et al.Left ventricular systolic and diastolic functional in patients with apical ballooning syndrome compared with patients with acute anterior ST－segment elevation myocardial infarction:a functional paradox［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(6):514 －521.

8 Prasad A.Apical ballooning syndrome:an important differential diagnosis of acute myocardial infarction ［J］.Circulation，2007，115(5):e56－e59.