骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防性護理體會

姜 萍,何晶晶,黃麗華

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科,湖北武漢,430064)

隨著人類壽命的延長,骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高,60歲以上人群中有50%在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),其中接近一半有臨床癥狀,75歲以上人群中則有80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,但患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與術(shù)后護理有著直接的聯(lián)系,現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防性護理對策報道如下。

1 臨床資料

本組32例病例均為2005—2012年本科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,男18例,女14例,年齡55～77歲,平均68.6歲;合并高血壓者有17例,糖尿病者10例,腎移植患者1例,但不包括肢體截癱、腦卒中后遺癥期、凝血功能異常、精神疾患等。所有患者均為首次單膝關(guān)節(jié)置換。所有患者手術(shù)過程均順利,術(shù)后予精心護理后手術(shù)效果較滿意,1例出現(xiàn)表淺切口感染,3例出現(xiàn)術(shù)后疼痛,3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,但無深靜脈血栓形成及假體松動等并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)后常規(guī)護理

2.1 心理護理

人工膝關(guān)節(jié)置換患者的年齡一般都比較大,術(shù)后對各種可能的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險存在顧慮,而不同社會背景、性格特征的患者又會產(chǎn)生不同的心理需求,故需視不同情況作出不同的有效溝通,并抓住患者的心理特點,使患者感受到應(yīng)有的關(guān)懷、鼓勵和尊重[1]。

2.2 常規(guī)護理

給予吸氧,以心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征,觀察術(shù)側(cè)是否腫脹嚴(yán)重、引流管是否通暢,并觀察引流液的量及性質(zhì)等。

2.3 體位護理

患者術(shù)后去枕平臥,腿伸展放置,保持中立位,膝關(guān)節(jié)下不墊墊枕,踝關(guān)節(jié)下可墊墊枕,防止外旋壓迫腓總神經(jīng)而引起腓總神經(jīng)損傷。耐心解釋保持體位的重要性,使患者能更好地配合。翻身時,注意避免壓迫患肢而影響血運,盡量朝健側(cè)翻身[2]。

3 術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防性護理

3.1 術(shù)后深部感染

術(shù)后深部感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的原因較多,常見原因包括營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、免疫能力低下、術(shù)后血糖控制不佳、長時間應(yīng)用激素、使用免疫抑制藥物等。此外,術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素時機不當(dāng)(至手術(shù)開始時間間隔過長可導(dǎo)致術(shù)中血液抗生素濃度達不到有效濃度)、術(shù)野消毒不嚴(yán)格、術(shù)中無菌觀念不強、手術(shù)時間過長等都可增加感染的機會。故對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,如果持續(xù)疼痛或者術(shù)后疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能良好之后疼痛又急性發(fā)作或者引流管的引流液顏色及性質(zhì)有改變時,應(yīng)考慮有感染可能。護理要點:術(shù)后保持引流管通暢,注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色并準(zhǔn)確記錄引流量,協(xié)助患者翻身或移動身體時,注意觀察引流管有無受壓、折曲或脫出而導(dǎo)致引流不通暢;保持切口敷料干燥,有滲出要及時更換敷料,引流裝置最好使用負(fù)壓引流瓶,更換引流裝置時注意夾管避免滲出液倒流入關(guān)節(jié)腔內(nèi),同時注意無菌操作;嚴(yán)密觀察每日體溫變化情況;觀察到異常情況要及時向管床醫(yī)生匯報病情[3-4]。

3.2 術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥很常見,主要有周圍皮膚出現(xiàn)水泡、切口淺表感染、切口愈合不良、皮下脂肪液化、滲出、皮緣壞死等幾種。有研究認(rèn)為術(shù)后切口淺表感染或愈合不良與免疫抑制藥物的使用、低蛋白血癥、血糖控制不佳、肥胖等有關(guān)。此外,術(shù)中電刀止血致脂肪液化壞死、手術(shù)時軟組織過多剝離、切口張力較大、縫合切口時對合不整齊、對皮膚過多鉗夾等都是造成術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的原因。對切口相關(guān)并發(fā)癥的護理及處理要點是及時發(fā)現(xiàn)及時處理,并根據(jù)不同情況采取不同的方法:①脂肪液化和傷口非感染性滲出,需減少關(guān)節(jié)活動或暫時行患肢制動并密切觀察滲液量、顏色和性狀,加強切口換藥,保持切口干燥等,必要時需局部清除壞死組織,以減少深部感染的風(fēng)險;②皮緣壞死,應(yīng)局部清創(chuàng),局部皮膚張力過高時需間斷拆除部分縫線以改善局部血供,缺損范圍較大時可行皮瓣移位修復(fù)等[3,5]。

3.3 深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PTE)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成比較常見,特別在老年患者中更容易發(fā)生。患者術(shù)前有高脂血癥、術(shù)中用電凝、術(shù)中對血管的損傷、術(shù)后脫水劑的應(yīng)用、患肢的暫時制動以及患肢自主活動意愿差是深靜脈血栓形成的常見原因。護理要點:嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度、淺感覺,可監(jiān)測雙下肢同一平面周徑并做記錄。一般認(rèn)為多模式的預(yù)防DVT的方法更有效[2]。術(shù)后早期活動不但有利于肢體康復(fù),還能促進下肢血液的循環(huán),有利于預(yù)防DVT。手術(shù)后當(dāng)天患者可在責(zé)任護士指導(dǎo)下主動行患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈活動和(伸直位)股四頭肌的收縮運動、下肢肌肉的向心性按摩,而下肢功能康復(fù)器(CPM)是早期功能鍛煉的主要輔助手段[6]。術(shù)后當(dāng)天可協(xié)助患者穿抗血栓長襪;低分子肝素鈣能阻止血小板聚集和釋放,術(shù)后當(dāng)日即腹壁下注射低分子肝素鈣5000 U,以后1次/d,一般連用 1周,但需注意監(jiān)測凝血功能;低分子右旋糖酐可以減少紅細(xì)胞聚集,改善微循環(huán)和組織灌流量,具有抗血栓形成的作用,術(shù)后可靜滴低分子右旋糖酐500mL,1次/d,連用1周。由于下肢深靜脈血栓可引起肺栓塞故需提高警惕,凡出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸背痛且吸氣時加重和激烈咳嗽、咯血等癥狀,需考慮合并肺栓塞可能,必須絕對臥床休息,并適當(dāng)采取頭高位,同時給予持續(xù)吸氧或大流量吸氧以糾正患者存在的低氧血癥,必要時需行氣管插管[7]。

3.4 術(shù)后疼痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛反應(yīng)一般較強烈,術(shù)后疼痛會使患者產(chǎn)生不愉快的心情,不僅影響患者肢體的鍛煉,還可增加并發(fā)癥的發(fā)生,因此對術(shù)后疼痛的管理很重要。疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷及肢體功能康復(fù)鍛煉引起,術(shù)后3 d內(nèi)通常使用鎮(zhèn)痛泵或者常規(guī)服用塞來昔布、氨酚羥考酮或肌注曲馬朵針等止痛藥物達到緩解疼痛的目的。因手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后疼痛主要是膝前痛,膝前痛及髕骨軌跡異?？赡芘c假體的選擇不當(dāng)和操作技術(shù)的不過關(guān)有關(guān),術(shù)中正確的截骨及軟組織平衡是降低膝前痛發(fā)生率的先決條件。疼痛癥狀明顯者需通過關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)周圍滑膜組織及假體周圍的部分突出骨水泥;術(shù)后不當(dāng)鍛煉及物理性炎癥引起的疼痛癥狀一般較輕,可給予局部熱敷理療,局部封閉治療后疼痛癥狀多能緩解。護理要點:術(shù)前行健康宣教、安排患者觀看膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)錄像,術(shù)后對疼痛患者給予解釋、心理安慰,使患者樹立信心;切口冰敷可緩解切口疼痛;檢查繃帶是否過緊,必要時重新綁繃帶;緊密配合醫(yī)生,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,監(jiān)督患者按時服用止痛藥,若患肢疼痛時間長且逐漸加重,不能排除再出血時,需及時向管床醫(yī)生匯報[8-9]。

3.5 術(shù)后僵硬

關(guān)節(jié)僵硬在術(shù)后也較常見,可能與假體選擇不當(dāng)、脛骨平臺不穩(wěn)定、截骨不合理、患者依從性差、功能鍛煉不夠及疼痛管理不到位等原因有關(guān),術(shù)中屈曲位縫合傷口、術(shù)后積極的早期功能鍛煉可減少僵硬的發(fā)生。護理要點:使患者在無痛情況下盡早行功能鍛煉;實行責(zé)任護士負(fù)責(zé)制,指導(dǎo)患者在床上、床下鍛煉的方式、頻率、需注意事項,根據(jù)康復(fù)鍛煉計劃的內(nèi)容和要求進行鍛煉方法的指導(dǎo)和糾正,并做出評估,根據(jù)評估結(jié)果再調(diào)整功能鍛煉計劃[10]。

3.6 腓總神經(jīng)損傷

TKA術(shù)后神經(jīng)損傷多為腓總神經(jīng)損傷。其風(fēng)險因素有:①由于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛通常使患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)處于伸直位,從而增加了腓總神經(jīng)牽張力或者減少了神經(jīng)的血液供應(yīng),引起腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生;②對合并有屈曲畸形膝矯形時,直接牽拉會導(dǎo)致腓總神經(jīng)及周圍組織張力增加,從而影響神經(jīng)的血液供應(yīng);③通常認(rèn)為術(shù)中止血帶應(yīng)用超過2 h是神經(jīng)麻痹的危險因素;④術(shù)后再出血形成的血腫可壓迫腓總神經(jīng)?？紤]為腓總神經(jīng)損傷時,應(yīng)放松加壓包扎敷料,保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右,可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸、理療等,若再出血量大者需再次手術(shù)清除血腫。護理要點:觀察術(shù)后包扎松緊度是否合適,術(shù)后每2 h觀察患肢足背伸背屈運動;對術(shù)前有內(nèi)外翻畸形或屈曲攣縮畸形患者,應(yīng)保持適度膝關(guān)節(jié)屈曲體位;對于使用鎮(zhèn)痛泵患者,術(shù)后患肢避免處于過伸位,減少腓總神經(jīng)受牽拉[11]。

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