逆行性胰膽管造影技術(shù)治療膽胰疾病的護(hù)理體會

李冰石,姜素峰,史 偉

(江蘇省中醫(yī)院內(nèi)鏡中心病房,江蘇南京,210029)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是內(nèi)鏡診斷、治療膽道胰腺疾病的一項(xiàng)重要手段[1]。內(nèi)鏡下乳頭切開取石術(shù)(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、膽管內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)是在ERCP的基礎(chǔ)上開展起來的,均是治療膽胰疾病的重要手段,已被越來越多地應(yīng)用于臨床,具有保持膽道系統(tǒng)完整性、對機(jī)體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著、恢復(fù)快、住院時間相對較短等特點(diǎn)[2]。2012年 6—12月本院運(yùn)用ERCP技術(shù)治療膽胰性疾病共31例,均取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共收治ERCP患者31例,男16例,女15例,年齡22～84歲,平均63歲。疾病類型:膽總管結(jié)石27例、胰腺癌l例、膽管癌 2例、急性膽源性胰腺炎1例。均經(jīng)B超、CT且部分經(jīng)磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)確診。

患者取左側(cè)俯臥位,用十二指腸鏡插入十二指腸降段,找到乳頭,經(jīng)活檢孔道插入切開刀、導(dǎo)絲至膽總管后注入20%的碘佛醇進(jìn)行膽管造影,在X線明確膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量后,用乳頭切開刀行乳頭切開,根據(jù)結(jié)石的大小確定切開的大小,結(jié)石小于1.0 cm者,直接采用網(wǎng)籃或取石氣囊取石,結(jié)石大于1.0 cm者需機(jī)械碎石后取石,并予留置鼻膽管引流,1周后行鼻膽管照影,如仍有殘留結(jié)石則行再次取石。

1.3 結(jié) 果

本組31例患者中,其中1例因術(shù)中見肝內(nèi)外膽管有大量結(jié)石而先后行2次取石術(shù),另1例因基礎(chǔ)疾病較多,術(shù)中予氣管插管、機(jī)械通氣,術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU治療,24 h后轉(zhuǎn)回本科,其余患者均手術(shù)成功,其中23例留置鼻膽管。31例患者術(shù)后經(jīng)抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等補(bǔ)液支持治療,24例患者痊愈出院,6例因有膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療,1例因癌癥廣泛轉(zhuǎn)移死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:向患者及家屬講解手術(shù)治療的目的、效果,必要時觀看圖片,介紹成功的典型病例,詳細(xì)介紹ERCP操作方法及配合要點(diǎn),讓患者了解術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀,從而積極配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)前評估:術(shù)前完善血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能、B超、CT、核磁共振等檢查,對患者的各種狀況進(jìn)行評估,全面了解病史,如有無麻醉藥品過敏史、嚴(yán)重心肺病史,有無血液病、凝血功能障礙,有無服用抗凝藥等,長期服用抗凝藥者需停藥1周以上方能行手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前8 h開始禁食、禁飲;在患者右手打留置針(術(shù)中體位為左側(cè)臥位,所以留置針需要打在右手,麻藥及術(shù)中用藥需從留置針內(nèi)注入);準(zhǔn)備便盆和尿壺,并指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便;指導(dǎo)患者掌握術(shù)中配合知識,學(xué)會吞咽動作、張口呼吸動作,學(xué)會左側(cè)臥位、俯臥位等配合體位;監(jiān)測血壓情況,血壓高者遵醫(yī)囑予術(shù)前舌下含服降壓藥;術(shù)前15～30 min遵醫(yī)囑肌注鹽酸哌替啶100 mg鎮(zhèn)靜止痛,并予消旋山莨菪堿10 mg抑制腸蠕動,松弛乳頭括約肌,以提高插管成功率。

2.2 術(shù)中配合

①幫患者擺取左側(cè)俯臥位,適宜的體位有利于手術(shù)插管,便于膽胰管的顯影和結(jié)石的取出;②配備專職麻醉師,本組患者全部行無痛治療,其中1例行氣管插管全身麻醉,其余常規(guī)行靜脈麻醉,予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸情況,并密切觀察病情變化,予氧氣吸入3 L/min;③熟練地配合醫(yī)生插管,在確定插管成功后,在X線輔助下推注造影劑,照影劑推注速度宜慢,壓力不宜過大,注入量不宜過多,如膽管顯影,則應(yīng)該繼續(xù)推藥,使膽管能夠充分顯影;如胰管顯影,則應(yīng)該立刻停止推藥,并盡量將造影劑吸出,以免出現(xiàn)胰腺炎癥狀[3];④在配合醫(yī)生行乳頭切開時,控制手中切開刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度,太松則切開無力,太緊則形成大切口,會引起出血、穿孔等;⑤根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目進(jìn)行網(wǎng)籃取石、碎石及氣囊導(dǎo)管取石,膽總管結(jié)石取盡后,放置鼻膽管引流,在X線監(jiān)視下確定鼻膽管位置后退出內(nèi)鏡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征情況,觀察有無腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀,有無嘔血、黑便情況,觀察患者黃疸有無消退,監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)情況。本組患者中,有6例出現(xiàn)高淀粉酶血癥,經(jīng)抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等治療,48～72 h后淀粉酶恢復(fù)正常,有3例腹痛較甚者,予肌注布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液后癥狀緩解,有4例出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物者,予肌注甲氧氯普胺注射液后好轉(zhuǎn)[4]。

飲食護(hù)理:術(shù)后禁食、禁飲24 h,如術(shù)后 3 h、24 h血尿淀粉酶正常且無腹痛、發(fā)熱、黃疸,可按病情逐步恢復(fù)飲食,如淀粉酶增高,需等淀粉酶正常及無不適主訴后方可進(jìn)食。開始進(jìn)食前可適量飲少量水,如無不適可進(jìn)食清流質(zhì)如米湯、菜湯等,術(shù)后72 h飲食由流質(zhì)逐步過渡到低脂半流,避免肥甘油膩,可食稀飯、爛面條,蔬菜等,1周后恢復(fù)普食,飲食以清淡為主,指導(dǎo)患者切不可暴飲暴食而加重病情,避免攝入粗纖維飲食,防止術(shù)后對十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血[5]。

心理護(hù)理:術(shù)后部分患者會出現(xiàn)咽喉部不適、惡心、嘔吐、腹痛等情況,護(hù)理人員應(yīng)耐心講解發(fā)生原因,與患者多交流,分散其注意力,對于留置鼻膽管者,要詳細(xì)介紹鼻膽管的重要性,使其配合治療。

生活護(hù)理:術(shù)后24～72 h內(nèi)以臥床休息為主,可適當(dāng)抬高床頭或協(xié)助左右翻身;床上排尿、排便,記錄24 h尿量及鼻膽管引流量;術(shù)后72 h如無不適,可適當(dāng)在床邊活動,不要劇烈活動;禁食期間做好基礎(chǔ)護(hù)理,每日用清水或漱口液漱口2～3次,口干時可用棉簽濕潤嘴唇,切記不可吞水,以免刺激胰腺分泌造成并發(fā)癥;部分患者術(shù)后感咽喉部疼痛不適,多為治療中內(nèi)鏡刺激或劇烈惡心、嘔吐所致,囑患者勿劇烈咳嗽,以免引起咽喉黏膜破損,給予生理鹽水、多貝爾氏液漱口或口含潤喉片可減輕癥狀,1～2 d后癥狀逐漸緩解。

用藥護(hù)理:準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑,予抑酸、消炎、止血、抑制胰腺分泌等補(bǔ)液支持治療,觀察用藥后療效及不良反應(yīng)。本組患者中17例患者予生長抑素14肽泵入靜滴維持48～72 h,9例患者予奧曲肽8肽泵入靜滴維持48～72 h。使用生長抑素14肽及奧曲肽8肽的連續(xù)治療過程中,需連續(xù)不間斷地滴入,并使用輸液泵控制滴數(shù),觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、腹痛情況,監(jiān)測血糖情況,本組患者在用藥過程中,有部分患者出現(xiàn)惡心、腹部隱痛及血糖降低情況,停藥后癥狀消失。

鼻膽管的護(hù)理:對留置鼻膽管的患者應(yīng)妥善固定并予標(biāo)記,通常采用雙固定法,將導(dǎo)管出鼻腔處用Y型膠布固定予鼻翼處,剩余導(dǎo)管的一部分彎曲后固定于面頰部,并繞圈在耳郭處固定,引流管長度保持適宜,勿隨意牽拉以防引流管滑脫,下床活動時將引流袋系在腰間,不要高于膽囊的位置,以防逆行感染。每日用甲硝唑注射液100 mL沖洗鼻膽管,2次/d,既可預(yù)防膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管,又可控制膽道感染的發(fā)生,沖洗時嚴(yán)格無菌操作,動作要輕柔,壓力不宜過大,速度不宜過快,5 mL/min,沖洗時注意觀察有無腹痛及其他不適感覺,如有異常及時告訴醫(yī)務(wù)人員。觀察引流液的色、質(zhì)、量,鼻膽管引流初期,引流量較多,可達(dá)500～1000 mL/d,后期逐漸減少。鼻膽管拔管前準(zhǔn)備:術(shù)前8 h開始禁食、禁飲,拔管前先行鼻膽管照影術(shù),造影未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留,即可拔出鼻膽管,如仍有殘留結(jié)石,可行二次ERCP術(shù)。本組23例放置鼻膽管,置管4～7 d。

并發(fā)癥的護(hù)理:①急性胰腺炎,是ERCP最常見的并發(fā)癥,主要由于反復(fù)多次插管、造影劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫、胰液流出受阻所致[6]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛,伴有嘔吐、發(fā)熱、左上腹壓痛、術(shù)后血淀粉酶升高等情況,經(jīng)禁食、解痙、止痛、抗炎、抑制胰腺分泌等補(bǔ)液支持治療后可恢復(fù)。本組31例患者均未發(fā)生;②膽道感染,其發(fā)生通常與器械污染、膽管內(nèi)注入過量造影劑、結(jié)石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內(nèi)壓升高有關(guān)[7]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸,B超、CT可見膽囊腫大、積液、膽管擴(kuò)張、白細(xì)胞升高,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,予抗炎補(bǔ)液治療。本組患者均未發(fā)生;③出血,可能是因?yàn)樵缙谧匀慌判够蜻M(jìn)食粗糙食物摩擦創(chuàng)面,引起切口焦痂脫落所致[8]。表現(xiàn)為黑便或嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物等,應(yīng)予禁食、快速補(bǔ)充血容量、靜脈應(yīng)用止血藥物。本組患者未發(fā)生出血;④穿孔,常見原因?yàn)轫遗匀轭^切開過大、切開方向錯誤、失控切開等。此外,如患者本身原發(fā)病系急性化膿性膽管炎,炎癥致膽管壁水腫、管壁變薄,易出現(xiàn)穿孔[9]。臨床表現(xiàn)是上腹痛持續(xù)性加重,可向背部放射,腹膜刺激征,X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔,可首先選擇保守治療、禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用抗生素,若癥狀加重、保守治療失敗,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。本組無1例發(fā)生穿孔。

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