腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理的研究進展

陳超婕

當(dāng)前，腦卒中已經(jīng)成為我國第一位病殘性以及第二位病死性疾?。?］。據(jù)報道，我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40%，約有1/4～1/3可能在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)［2］。隨著近年我國居民生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中人群發(fā)病率還在不斷上升，腦卒中已嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。如何減輕患者功能障礙，促進患者功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，是廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點問題。近年來，許多臨床工作者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護理進行了深入研究，通過對其早期采取各種康復(fù)護理措施，使患者最大限度地康復(fù)，重返社會。現(xiàn)將對腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理的研究進展綜述如下。

1 早期康復(fù)時間的選擇

大量臨床康復(fù)實踐表明，早期康復(fù)護理有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高其生活質(zhì)量［3］。為了避免過早的主動活動使得原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張在生命體征穩(wěn)定48 h后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進行康復(fù)治療(腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主張發(fā)病后1～2周、病情穩(wěn)定后開始進行康復(fù)治療)［3］。Diserens［4］則認為，對于大部分腦卒中患者，早期進行康復(fù)活動的時間應(yīng)在腦卒中發(fā)病后1～3 d內(nèi)。Matsui等［5］認為在腦卒中確診后的3 d內(nèi)開始均視為早期康復(fù)。雖然臨床上對首次腦卒中患者進行早期康復(fù)時間的選擇還沒有制定統(tǒng)一的標準，但在目前，一般認為早期康復(fù)護理介入的最佳時間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進展后的48～72 h。

2 評定方法

對腦卒中患者進行功能障礙的康復(fù)評定是制定康復(fù)護理治療方案、實施康復(fù)護理的基礎(chǔ)，選用合適、國際通用的卒中康復(fù)評定量表，便于國內(nèi)外康復(fù)學(xué)者互相交流［6］。腦損傷嚴重程度的評定常用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準、美國衛(wèi)生研究院腦卒中評分表(NIHSS)［3］;痙攣狀態(tài)的評定量表常用Ashworth量表的改良版;運動功能評定常用美國運動治療師Signe Brunnstrom提出的卒中后肢體功能恢復(fù)的6個階段劃分法即Brunnstrom運動功能評定方法、簡化Fugl－Meyer運動功能評分法、上田評定法、卒中患者運動評估量表(MAS)評定法等;日常生活活動常用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)、功能獨立性量表(function independent measure，F(xiàn)IM);生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評定常用的量表有生活滿意度量表、WHO－QOL100和健康狀況調(diào)查問卷(SF－36)等。

3 康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)

3.1 大腦的可塑性［7］科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我們的行為和環(huán)境可能造成大腦的重大結(jié)構(gòu)改變或者職能改變，即使是我們的思維本身都能重塑大腦。神經(jīng)形成(誕生新的神經(jīng)細胞)是成年人大腦的正常過程。但不是所有的神經(jīng)元都能存活下來，大多數(shù)新生神經(jīng)元都會死亡，為了存活，新生的細胞需要營養(yǎng)以及與其他成熟神經(jīng)元細胞進行連接?？茖W(xué)研究已確認了神經(jīng)形成的影響要素，無論是精神的還是物理的大腦鍛煉，都能夠增加新生神經(jīng)元的存活能力。從1930年Bach提出腦的可塑性理論至今，有關(guān)腦可塑性的理論有替代論、遠隔功能抑制論、神經(jīng)發(fā)芽論、突觸功能調(diào)整論、神經(jīng)再生微環(huán)境變化論，這些理論各有側(cè)重地闡述了大腦損傷后功能恢復(fù)可能的機制，為腦卒中后的治療和康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)。

3.2 功能代償理論［8］腦是人體最高級的功能單位，具有很強的適應(yīng)能力，能在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身以適應(yīng)新的現(xiàn)實的能力稱為代償。隨著基礎(chǔ)研究的發(fā)展，目前認為代償機制有以下幾個方面:同側(cè)支配代償、大腦半球間聯(lián)絡(luò)代償、次要或協(xié)同神經(jīng)代償、功能豁免代償以及閑置細胞及通路代償?shù)取?/p>

4 康復(fù)護理措施

4.1 物理療法 包括物理療法(如電療，光療，冷熱療法等)和運動療法(如Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、運動療法等)。姜穩(wěn)妮等［9－10］研究結(jié)果表明肌電生物反饋治療有助于明顯改善偏癱患者上肢功能。王敏等［11］將108例腦卒中恢復(fù)期患者隨機分為治療組與對照組各54例，治療組選用超聲波治療，配合良肢位的擺放;對照組僅采用良肢位的擺放，治療4周后比較2組療效，研究結(jié)果表明超聲波治療結(jié)合良肢位的擺放可改善腦卒中后肢體功能障礙。Chen等［12］研究結(jié)果表明，熱刺激療法結(jié)合其他物理、化學(xué)療法可以快速提高腦卒中后肢體功能。Kawahira等［13］將23例腦卒中患者交叉試驗設(shè)計為A、B兩組，分別接受神經(jīng)誘發(fā)運動訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，首先接受神經(jīng)誘發(fā)運動訓(xùn)練的患者能夠大大提高患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。物理治療是腦卒中后早期康復(fù)護理的重要組成部分，雖然應(yīng)用于臨床的報道較多，且效果明確，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)有研究報道明確的最優(yōu)物理治療模式，有待進一步的實驗性研究和循證醫(yī)學(xué)研究提供線索與證據(jù)。

4.2 作業(yè)療法 作業(yè)治療是腦卒中患者早期康復(fù)護理治療的一部分，目的在于幫助患者達到最佳功能水平和日常生活各個方面最大程度的獨立，提高其在工作及日?；顒又械莫毩⒛芰?。Legg L等［14］在有關(guān)作業(yè)治療的1258例腦卒中患者進行分析，結(jié)果表明作業(yè)治療可以明顯改善腦卒中后患者ADL水平，并且降低這些患者病情惡化的風(fēng)險，每個腦卒中患者都可以嘗試作業(yè)療法。邸葉青等［15］將40例腦卒中患者隨機分為作業(yè)組和對照組各20例，均配合運動療法，包括主被動運動、運動想象等。作業(yè)組增加作業(yè)療法，主要內(nèi)容為上肢控制能力、關(guān)節(jié)活動度及精細動作訓(xùn)練。結(jié)果顯示，作業(yè)組在介入訓(xùn)練2周后FMA評分持續(xù)上升，8周時評分＞4周＞2周;對照組在訓(xùn)練4周后FMA評分開始上升，作業(yè)組在各訓(xùn)練時間段FMA評分均高于對照組。作業(yè)療法應(yīng)用于臨床的效果已得到國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認同，但何時進行作業(yè)治療，實施作業(yè)治療的頻次和具體標準等尚未有統(tǒng)一的結(jié)論。

4.3 語言療法 國內(nèi)外的研究表明，腦卒中后失語癥患者進行早期規(guī)范的語言治療是有效的。Brady等［16］對腦卒中后有關(guān)語言治療的39個隨機對照試驗進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果表明，對腦卒中后失語癥患者進行語言治療可以提高理解和表達的言語能力。但其中某些隨機對照試驗證據(jù)較弱，也無足夠的證據(jù)證明某一種特定的語言治療模式是最有效的。常靜玲等［17］將49例患者隨機分為治療組27例和對照組22例。治療組采用針刺加語言康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組采用單純語言康復(fù)訓(xùn)練治療。治療3個月后，在聽、理解、說、出聲讀、聽寫、描寫方面，治療組的療效均優(yōu)于對照組。田麗［18］將45例腦卒中后失語患者入選臨床對照研究，同意語言治療的25例患者組成治療組，并隨機分為高強度組13例和中等強度治療組12例，高強度組接受每次30 min，每天2次，每周5 d，持續(xù)4周的語言治療，并在治療結(jié)束4周后隨訪;中等強度組接受每次30 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)8周的語言治療。另外20例不做語言康復(fù)訓(xùn)練的患者為對照組。結(jié)果顯示早期無論是高強度還是中等強度的語言治療均能明顯提高腦卒中后失語患者的語言功能。目前，臨床上對語言療法應(yīng)該何時進行、持續(xù)多長時間、治療的強度尚未達成一致，仍有待進一步的研究。

4.4 音樂療法 音樂方法對治療焦慮、失眠、降低血壓、緩解癡呆癥狀等有良好效果。近年來，音樂療法已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)護理中。劉艷萍等［19］將90例腦卒中痙攣性偏癱患者隨機分成治療組和對照組各45例，兩組患者均常規(guī)行藥物治療，治療組增加運動療法和音樂干預(yù)，結(jié)果顯示音樂干預(yù)結(jié)合運動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運動功能，降低肌張力。Rodriguez－Fornells A等［20］研究表明，音樂療法對腦卒中患者的康復(fù)治療是有效的，音樂可以直接作用于聽覺運動神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在fMRI上顯示，接受音樂支持療法患者的聽覺運動中樞網(wǎng)絡(luò)連通較對照組明顯活躍。結(jié)果表明對提高腦卒中患者肢體運動、認知等功能有明確療效。目前，越來越多的研究者關(guān)注音樂療法在腦卒中患者康復(fù)護理中的應(yīng)用，但這種新療法在許多方面尚未成熟，如評價方法、音樂選擇無統(tǒng)一標準，作用的神經(jīng)機制尚未明確等，仍需更進一步的研究探討。

4.5 心理干預(yù) 腦卒中患者早期意識恢復(fù)后，除因腦損害而致軀體障礙外，多數(shù)還伴有不同程度的不良心理反應(yīng)，這些心理問題極大地影響患者生理、心理康復(fù)及生活質(zhì)量。腦卒中患者因突然癱瘓、失語、吞咽困難、臥床不起，同時由于缺乏腦卒中相關(guān)康復(fù)知識，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、易傷感、易激惹、依賴心理增強、拒絕康復(fù)訓(xùn)練等。袁勇等［21］研究顯示，心理和人文關(guān)懷可以顯著改善腦卒中后抑郁癥狀，對患者肢體功能的恢復(fù)有顯著促進作用。多對患者進行表揚和鼓勵，使其獲得尊重和認可，增強自信心，可以調(diào)動患者的愉快情緒，使其主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中。當(dāng)前，越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者對腦卒中后的心理干預(yù)進行了相關(guān)研究，均證實了積極的心理干預(yù)可以明顯促進腦卒中患者的康復(fù)。但如何進行個性化心理干預(yù)，如何詳細的量化評價、實施及心理干預(yù)人員的培訓(xùn)等，仍有待進一步的研究。

4.6 卒中單元 卒中單元是一種針對卒中患者建立的新的病房管理模式、提高療效的系統(tǒng)。它是由臨床醫(yī)師、康復(fù)師、理療師、專業(yè)護士及社會工作者等組成。卒中單元能為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。最終目標是使患者獲得更好臨床效果［22］。目前，國內(nèi)外對卒中單元中康復(fù)護理措施也有較多研究，但卒中單元的建設(shè)還是理論大于實踐，尤其是在國內(nèi)，僅僅在部分醫(yī)院內(nèi)做試點，尚需進一步的努力。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護理做了系統(tǒng)的、大量的研究，都證明了卒中后早期進行康復(fù)訓(xùn)練的重要性。早期康復(fù)護理作為腦卒中患者治療的一部分，要把握好治療的時機，遵循規(guī)范的治療模式，選擇合適的康復(fù)護理措施，以促進腦卒中患者各項功能最大限度地恢復(fù)。但仍存在許多尚需要解決的問題或爭議，如早期康復(fù)開始的最佳時機、內(nèi)容，康復(fù)護理治療的明確機理及各種康復(fù)護理措施實施時機、強度、持續(xù)時間、療效評估等客觀標準尚無統(tǒng)一觀點。今后應(yīng)加強這方面的符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床研究工作，為患者建立完整的、規(guī)范化的康復(fù)體系。

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