新農(nóng)合制度運(yùn)行中的困境及對(duì)策探究:以河南省為例

孫春歌

（武漢紡織大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，湖北 武漢 430073）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。通過個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助等渠道籌集資金。河南省在新農(nóng)合制度推廣過程中，各地不斷創(chuàng)新機(jī)制，完善便民措施，涌現(xiàn)了頗多特色做法，主要有：“一是推行一卡通就診制度，打破區(qū)域及所有制界限，參合農(nóng)民持證在全縣（市）范圍內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大了參合農(nóng)民的選擇范圍；二是信陽市積極探索在外出務(wù)工農(nóng)民較集中的地方建立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了外出務(wù)工農(nóng)民的參合、就診、報(bào)銷，有效解決了外出務(wù)工農(nóng)民公平享受新農(nóng)合待遇問題；三是安陽市推行新農(nóng)合單病種限價(jià)管理，不同級(jí)別醫(yī)院確定不同的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范了服務(wù)行為，簡化了審核報(bào)銷程序，受到了參合農(nóng)民的廣泛好評(píng)?！盵2]河南省新農(nóng)合制度的建設(shè)盡管取得了較大成效，但作為一種新的制度安排尚處于探索階段，在實(shí)施過程中難免存在一些問題。雖然不少專家學(xué)者，對(duì)新農(nóng)合實(shí)施過程中的困境，進(jìn)行了卓有成效的研究，但針對(duì)河南省新農(nóng)合所進(jìn)行的專項(xiàng)研究還較少。因此，對(duì)河南省新農(nóng)合制度存在的問題進(jìn)行鞭辟入里的分析，并提出行之有效、操作性強(qiáng)的對(duì)策建議，對(duì)于完善我國新農(nóng)合制度具有十分重要的意義。

一、河南省“新農(nóng)合”制度實(shí)施的現(xiàn)狀

社會(huì)保障權(quán)利是公民應(yīng)該享有的一項(xiàng)基本權(quán)利，但在我國這樣一個(gè)傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大國，近10億農(nóng)民長期以來一直處于“看病難、看病貴”的窘境，農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象普遍存在，這給農(nóng)民的健康和新農(nóng)村建設(shè)事業(yè)的發(fā)展造成了極大威脅。因此，國家于2003年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)。通過創(chuàng)建和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，真正實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，這使得構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)和建成小康社會(huì)獲得了充分的保障。

河南省新農(nóng)合工作于2003年在25個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn)，到2008年全省157個(gè)有農(nóng)業(yè)縣（市、區(qū)）都已建立起新農(nóng)合制度，參合農(nóng)民7280.20萬，參合率由2003年的75.58%上升到 91.8%，“截至 2012年，全省參合率已達(dá)到97.65%”[3]。據(jù)河南日?qǐng)?bào)報(bào)道：河南省新農(nóng)合保障水平全國領(lǐng)先——農(nóng)民看病更“安心”，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)和省級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別提高到 90%、80%、70%和65%，參合患者住院封頂線達(dá)到15萬元居全國第一。即時(shí)結(jié)報(bào)全省覆蓋——農(nóng)民看病更“便捷”，調(diào)研顯示，截止2012年5月28日，河南省開展跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)213家，省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已辦理即時(shí)結(jié)報(bào)74.71萬人次，補(bǔ)償金額達(dá)33.16萬元。支付制度改革大幕開啟——農(nóng)民看病更“實(shí)惠”，“過度檢查”、“過度醫(yī)療”是“看病貴”現(xiàn)象的一個(gè)重要原因。2012年4月，河南省在全國率先全面開展以總額預(yù)付為主的支付制度，并于5月1日起先從全省、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開。[4]

從總體看，河南省新農(nóng)合制度發(fā)展突飛猛進(jìn)不斷創(chuàng)新，并且其框架和運(yùn)行機(jī)制已基本形成，農(nóng)民的參合率也穩(wěn)步提高；補(bǔ)償金額不斷增加，“2013年河南省提高新農(nóng)合補(bǔ)償比例8萬以上補(bǔ)償90%?！盵5]馬克思主義實(shí)踐觀告訴我們：實(shí)踐是認(rèn)識(shí)的來源，是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。河南省新農(nóng)合制度通過有效的實(shí)踐證明，它在農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面，扮演著愈來愈重要的角色，受到農(nóng)民群眾和社會(huì)各界的普遍認(rèn)可。但是，隨之出現(xiàn)的新情況、新問題也亟待解決。

二、河南省新農(nóng)合制度實(shí)施中存在的困境分析

雖然河南省“新農(nóng)合”制度的實(shí)施取得了一定的成績，但從進(jìn)一步的研究和文獻(xiàn)剖析中發(fā)現(xiàn)，仍存在如下困境：

第一，監(jiān)督機(jī)制不健全，監(jiān)管缺乏法律保障。由于目前尚無相應(yīng)的法律法規(guī)出臺(tái)，對(duì)各級(jí)政府有關(guān)部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民的監(jiān)管設(shè)立法律依據(jù)，特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)、擴(kuò)大住院批次證、濫用藥、濫收費(fèi)、濫檢查，新農(nóng)合補(bǔ)償資金被套取等現(xiàn)象，以及有些村衛(wèi)生室的醫(yī)生在“二無”（無執(zhí)業(yè)許可證、無資質(zhì)）情況下行醫(yī)，（更甚的是，如此衛(wèi)生室卻是新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，例如，河南永城黑診所代收“新農(nóng)合”經(jīng)費(fèi)）等行為，缺乏法律法規(guī)予以規(guī)范。

第二，醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)蔓延，新農(nóng)合綜合治理糾風(fēng)力度不夠。據(jù)調(diào)研，2011年河南省共查處新農(nóng)合問題案件53件，金額 194.14萬元，同時(shí)，全省衛(wèi)生系統(tǒng)共查處收受回扣、紅包、開單提成和各種亂收費(fèi)行為132人次，涉及人員64人，金額47.77萬元。[6]這嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧，損害了群眾的切身利益，加重了低收入農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此行為與新農(nóng)合的初衷相?！罗r(nóng)合是一項(xiàng)惠民工程，造福于廣大農(nóng)民。

第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，影響了低收入農(nóng)民的參合積極性。依據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均高于縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而河南省有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和高水平的醫(yī)療技術(shù)人才，技術(shù)力量較薄弱。因此，很少有人問津，即使有一般也是去買藥或由于頭痛腦熱等常見病而來就診的。一旦有病情稍重的病人，就不得不到區(qū)直屬醫(yī)療單位，市級(jí)醫(yī)院診治，而較低收入的農(nóng)民，由于負(fù)擔(dān)不起巨額的醫(yī)療費(fèi)用，只能放棄治療，此情況無異于（新農(nóng)合）制度外農(nóng)民，但不能因此就對(duì)這部分人的醫(yī)療保障無所作為，畢竟“市場無權(quán)決定生死”。[7]

第四，籌資渠道不暢的問題。籌資是新農(nóng)合運(yùn)轉(zhuǎn)的起點(diǎn)，也是制度順利運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其基金源于個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)貼的三級(jí)分?jǐn)偰Ｊ健：幽鲜⌒罗r(nóng)合基金籌資渠道不暢主要體現(xiàn)在：一是由于各級(jí)政府尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)干部宣傳力度不夠（宣傳時(shí)只講形式、不廣泛、不深入、沒耐心，到頭來還有農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的理解存在盲點(diǎn)）；二是由于農(nóng)民的收入缺乏穩(wěn)定性，致使其每年定期交付保險(xiǎn)費(fèi)用存在不確定因素；三是村集體扶持力量無法保證，特別在農(nóng)村稅費(fèi)改革即鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)改制后，村集體失去了主要經(jīng)濟(jì)來源，難以持續(xù)致力于新農(nóng)合資金的籌資；四是籌資方式較隨意，組織管理欠科學(xué)。目前河南省大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合個(gè)人負(fù)擔(dān)部分資金的籌集，主要還是依靠行政手段由鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（社區(qū)）干部代收，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別匯總上繳。此方式不僅籌資成本較高，且易造成參合人員基礎(chǔ)信息填寫不完整、不準(zhǔn)確，金額與參合人數(shù)不對(duì)應(yīng)等現(xiàn)象發(fā)生；五是資金籌集難以落實(shí)。河南省是勞動(dòng)輸出大省，農(nóng)民勞務(wù)輸出群體壯大，因此，在新農(nóng)合籌資過程中，很可能由于其外出打工，而使籌資工作困難。

三、完善河南省新農(nóng)合制度的對(duì)策建議

新農(nóng)合制度是一項(xiàng)利國利民的社會(huì)工程建設(shè)，其實(shí)施對(duì)解決農(nóng)民的貧困問題及建成小康社會(huì)均具有積極的推動(dòng)作用。所以，應(yīng)采取行之有效的措施，盡快使新農(nóng)合制度得到完善。

第一，建立有效的監(jiān)督機(jī)制，保障農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)力。應(yīng)加大力度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，因?yàn)槠浞?wù)管理水平是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，以及保障新農(nóng)合制度健康、可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。政府要有針對(duì)性地加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)藥品流通體制和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從而保證藥品的質(zhì)量、降低藥品的價(jià)格、有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。同時(shí)，由于直接影響患者利益的是醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)素質(zhì)，因此，不僅要提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德素質(zhì)，樹立良好的職業(yè)道德形象，嚴(yán)防其利用信息優(yōu)勢之便而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度機(jī)制，尤其對(duì)出現(xiàn)“過度醫(yī)療”和“醫(yī)患勾結(jié)”等違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，要加大懲處力度。此外，在新農(nóng)合制度的推行過程中，要注意防范政府的道德風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管，以規(guī)避資金的流失。

第二，通過突出兩個(gè)著力點(diǎn)糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)。一方面，創(chuàng)新醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核機(jī)制，即構(gòu)建自查自糾制度。醫(yī)院應(yīng)明文規(guī)定此項(xiàng)制度，嚴(yán)格履行值班查、醫(yī)護(hù)人員結(jié)合自己的崗位查，對(duì)服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、投訴信件等做為重點(diǎn)進(jìn)行不定時(shí)的嚴(yán)查，通過上述措施以及時(shí)了解醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀，做到邊查邊改。另一方面，應(yīng)大力加強(qiáng)醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察隊(duì)伍建設(shè)，為糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)提供有力的組織保障。辯證唯物主義認(rèn)為，內(nèi)因是根據(jù)，外因是條件，外因通過內(nèi)因發(fā)揮作用。首先，自身做法要毋庸置疑。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察干部必須潔身自好、以身作則、嚴(yán)于律己、正氣一身，有高度的責(zé)任感，堅(jiān)決同不正之風(fēng)作斗爭，作廉潔自律的榜樣。其次，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察干部的知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)較為完善，不但對(duì)本崗位的業(yè)務(wù)知識(shí)頗為精通，而且對(duì)紀(jì)檢監(jiān)察業(yè)務(wù)較為熟悉，了解相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)。對(duì)紀(jì)檢監(jiān)察干部的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要通過多種方式，有計(jì)劃地進(jìn)行安排，以提高其整體素質(zhì)和辦案水準(zhǔn)。

第三，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，提高低收入農(nóng)民參合的積極性。地方政府與基層政府要增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入，以平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。由于“市場無權(quán)決定生死”，所以應(yīng)通過打破城鄉(xiāng)二元對(duì)立的壁壘，推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，具體做法是：改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件；加強(qiáng)對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，培訓(xùn)費(fèi)用由地方財(cái)政和縣、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，建章立制，規(guī)范運(yùn)行。也可采取執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘的辦法或通過特崗招聘高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，還應(yīng)采用“引進(jìn)來”和“走出去”的辦法，引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員服務(wù)農(nóng)民，通過人才下鄉(xiāng)、技術(shù)下鄉(xiāng)，進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生院的服務(wù)水平，也可定期到城市大醫(yī)院向?qū)＜艺?qǐng)教，通過“進(jìn)”與“出”這種雙管齊下的途徑，提高農(nóng)村醫(yī)療工作者的整體素質(zhì)。

第四，政府加大資金投入的力度，提高新農(nóng)合籌資水平。政府可采取降低農(nóng)民的參保金的方法，使農(nóng)民感到用自己微不足道的錢就能得到巨大的費(fèi)用補(bǔ)助，從而較大提高其參保的積極性。或采取適當(dāng)延長籌資時(shí)間的辦法，據(jù)調(diào)研，河南省2013年新農(nóng)合籌資工作將在2012年8月21日之后在各地陸續(xù)展開，原則上于年底結(jié)束，在外地打工的農(nóng)民繳費(fèi)時(shí)間可延長至2014年春節(jié)。還可采取及時(shí)足額撥付貧困人口參合資金的方案，河南省將會(huì)實(shí)施此方案，以達(dá)到切實(shí)做好貧困人口參合工作，確保五保戶、低保戶等困難群體全部參合的要求。還可拓寬籌資渠道，政府應(yīng)鼓勵(lì)一些慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)等組織積極向新農(nóng)合捐資，并給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，動(dòng)員社會(huì)各界對(duì)新農(nóng)合的支持，從而使更多的農(nóng)民由“要我保”變?yōu)椤拔乙！?，由被?dòng)變主動(dòng)，由自愿變自覺。

第五，促進(jìn)公共衛(wèi)生投入向農(nóng)村傾斜，切實(shí)增強(qiáng)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。2010年胡錦濤同志在中共中央政治局第二十次集體學(xué)習(xí)時(shí)指出：“要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，把更多財(cái)力、物力投向基層，把更多人力、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層公共醫(yī)療服務(wù)能力”。[8]這表明政府應(yīng)加大縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，執(zhí)行以農(nóng)民為主的六大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，對(duì)困難家庭孕產(chǎn)婦住院分娩予以補(bǔ)助等，這既縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件的差距，有利于衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展，又能夠提高農(nóng)民參合的積極性與主動(dòng)性。

四、結(jié)語

總之，只要不斷從新農(nóng)合制度的改革實(shí)踐中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷充實(shí)完善，農(nóng)民自愿參合率就會(huì)有質(zhì)的飛躍，最終一定會(huì)達(dá)到構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)和建成小康社會(huì)的必然要求。

[1]胡錦濤. 堅(jiān)定不移沿著中國特色社會(huì)主義道路前進(jìn)為全面建成小康社會(huì)而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會(huì)上的報(bào)告[M].北京：人民出版社，2012.

[2]代志明. 河南省新農(nóng)合制度存在的問題與對(duì)策研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，（5）.

[3]河南省新農(nóng)合參合農(nóng)民達(dá)到7965萬，參合率97.65% [N]. 河南日?qǐng)?bào)，2012-04-07.

[4]河南省新農(nóng)合制度不斷創(chuàng)新 1965人從中獲益[N]. 河南日?qǐng)?bào)，2012-06-11.

[5]河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償新政出臺(tái)[EB/OL]. 大河網(wǎng)，2013-01-03.

[6]去年我省查處新農(nóng)合問題資金 194.14萬元[N]. 河南日?qǐng)?bào)農(nóng)村版，2012-02-27.

[7][美]維克托·R·?？怂? 誰將生存？健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)選擇[M]. 羅漢，等，譯. 上海：上海人民出版社，2000.

[8]醫(yī)改近期重點(diǎn)抓好 5項(xiàng)任務(wù)[N]. 人民日?qǐng)?bào)·海外版，2010-05-31.