電子病歷中護(hù)理記錄缺陷及防范措施

羅建華

護(hù)理記錄的電子病歷的重要組成部分，記載了患者病情觀察情況和護(hù)理措施，反映出患者的實(shí)際病情，且真實(shí)體現(xiàn)了護(hù)理人員專業(yè)技能和理論知識(shí)水平［1］。護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù)，是循證護(hù)理的重要內(nèi)容。相對(duì)傳統(tǒng)手寫病歷而言，電子病歷提高了書寫效率，縮短了記錄時(shí)間［2］。如何在護(hù)理電子病歷中準(zhǔn)確真實(shí)的記錄，成為了護(hù)理管理人員和護(hù)士的重要學(xué)習(xí)功課。筆者抽查了本院2010年1月—2012年4月住院患者的電子病歷1200份，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查，綜合分析存在的書寫缺陷，并提出相應(yīng)的防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽查本院2010年1月—2012年4月住院患者的電子病歷1200份，覆蓋全院各個(gè)病區(qū)。

1.2 方法 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)抽查的電子病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，主要檢查電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等內(nèi)容。

2 結(jié)果

在抽查的1200份電子病歷中，發(fā)現(xiàn)有538項(xiàng)護(hù)理記錄缺陷，其中發(fā)現(xiàn)體溫單護(hù)理記錄缺陷89項(xiàng) (16.54%)，生命體征檢測(cè)記錄缺陷80項(xiàng) (14.87%)，醫(yī)囑單記錄記錄缺陷72項(xiàng)(13.38%)，病危患者病情病歷護(hù)理記錄缺陷218項(xiàng)(40.52%)，基礎(chǔ)護(hù)理治療記錄缺陷63項(xiàng) (11.71%)，護(hù)理計(jì)劃記錄缺陷16項(xiàng) (2.97%)。

3 討論

3.1 主要護(hù)理缺陷

3.1.1 體溫單護(hù)理缺陷 尾欄中患者大小便、液體出入量的記錄不規(guī)范，血壓、體質(zhì)量出現(xiàn)漏記，對(duì)患者采取降壓處理后無降溫標(biāo)識(shí)記錄，患者體溫、脈搏、呼吸情況遺漏繪制，手術(shù)日期漏記。

3.1.2 醫(yī)囑單護(hù)理缺陷 臨時(shí)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，醫(yī)囑打印不規(guī)范，過敏性皮試結(jié)果漏記，臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行時(shí)間記錄，在規(guī)定的位置未記錄死亡時(shí)間。

3.1.3 生命體征檢測(cè)單護(hù)理缺陷 檢測(cè)指標(biāo)的常見單位標(biāo)注錯(cuò)誤、生命體征未按照要求記錄完全、檢測(cè)單未注明頁碼、檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行涂改、有醫(yī)囑然而無檢測(cè)單記錄。

3.1.4 病?；颊哂涗泦巫o(hù)理缺陷 記錄格式錯(cuò)誤、記錄單無頁碼標(biāo)注、記錄單相關(guān)數(shù)據(jù)的單位標(biāo)注混淆、錯(cuò)別字現(xiàn)象嚴(yán)重［3］。關(guān)于患者病情記錄醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確、缺陷記錄的連續(xù)性、記錄的內(nèi)容不充分、病情變化記錄不全面導(dǎo)致無法客觀反映患者病情的發(fā)展過程。搶救記錄為記錄搶救人員、時(shí)間，醫(yī)護(hù)記錄相關(guān)內(nèi)容不一致。

3.1.5 基礎(chǔ)治療單護(hù)理缺陷 基礎(chǔ)護(hù)理記錄的項(xiàng)目與醫(yī)囑單記錄不一致，出現(xiàn)涂改現(xiàn)象，治療單頁碼未標(biāo)注或標(biāo)注錯(cuò)誤。

3.2 防范措施

3.2.1 提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的意識(shí) 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)向護(hù)士講解強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的重要性，護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士分析解決問題的能力，還客觀體現(xiàn)了護(hù)士技術(shù)水平、責(zé)任心。因此，提高護(hù)士準(zhǔn)確進(jìn)行護(hù)理記錄的意識(shí)，培養(yǎng)責(zé)任心，做到真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、整潔的護(hù)理記錄。

3.2.2 加強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)和道德意識(shí) 醫(yī)院應(yīng)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)規(guī)章制度及規(guī)范，提高護(hù)士的法律意識(shí)，增強(qiáng)法律觀念，讓護(hù)士能充分意識(shí)護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的重要作用。加強(qiáng)護(hù)士道德教育，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和態(tài)度，在護(hù)理記錄中認(rèn)真細(xì)心，杜絕通過復(fù)制粘貼功能導(dǎo)致的護(hù)理記錄缺陷。

3.2.3 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院應(yīng)開辦計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)班，提高全院護(hù)理人員的文檔記錄、編輯、排版等操作技術(shù)，提高護(hù)士的記錄速度以及文檔處理能力，避免在護(hù)理記錄中出現(xiàn)錯(cuò)別字、語句不通等現(xiàn)象。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、?？浦R(shí)培訓(xùn) 提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)定期去辦專題講座，使護(hù)士能熟悉各專科護(hù)理常規(guī)技術(shù)，掌握臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，以便了解臨床病情觀察方法、內(nèi)容、觀察途徑等［4］。在錄入患者的病情時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士的?？铺攸c(diǎn)以及準(zhǔn)確對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行描述。

綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)了解掌握容易導(dǎo)致護(hù)理記錄缺陷的項(xiàng)目，做好相應(yīng)防范措施，高度重視電子病歷護(hù)理記錄的質(zhì)量，提高護(hù)士的整體素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理。做到真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、整潔的護(hù)理記錄。

1 張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，等.護(hù)理記錄書寫中存在的問題分析與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(3):69.

2 佘云，李忠紅.護(hù)理電子病歷在護(hù)理教學(xué)中的重要性 ［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，126(9):87.

3 張爽，尚放，劉萍.基層醫(yī)院常見護(hù)理缺陷及對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2008，6(11B):2997－2998.

4 申萍，孫淋.對(duì)護(hù)理質(zhì)理管理本質(zhì)的再思考［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 (護(hù)理版)，2008，4(2):86－87，90.