急性心肌梗死心電圖診斷的研究

陳麗萍

急性心肌梗死(AMI)的心電圖(ECG)檢查具有特征性的改變，并呈規(guī)律性演變，其敏感性高、特異性強(qiáng)、無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好，對AMI 的定位、定性、評估預(yù)后等方面有著十分重要的作用［1－2］。典型的ECG 變化是AMI 診斷的重要參考依據(jù)，而且對AMI 的分期有一定的指導(dǎo)意義，因此，ECG一直是臨床診斷AMI 的重要手段之一。但是，在臨床工作中，由于多種因素如梗死部位、梗死范圍、檢查時間、多發(fā)或再發(fā)等影響，往往使ECG 表現(xiàn)并不是特別典型，特別是合并束支阻滯、預(yù)激綜合征以及室性心動過速等心室除極異常時常掩蓋或類似AMI，以上情況均不能以常規(guī)ECG 的表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。因此，只有充分掌握AMI 的臨床ECG 診斷特點(diǎn)，認(rèn)識到ECG 診斷的復(fù)雜性，并結(jié)合臨床癥狀和體征等綜合因素方能做出正確的ECG 診斷和分析。本文就ECG 診斷AMI 的研究進(jìn)展做一綜述。

1 ECG 診斷AMI 的敏感性和特異性

AMI 時，ECG 可出現(xiàn)壞死性Q 波、損傷性ST 段、缺血性T 波。但是研究報道，ECG 診斷AMI 的特異性為68%，敏感性為75%［4］，其特異性和敏感性主要受以下因素影響。

1.1 ECG 檢查的時間和頻率 在AMI 早期，ECG 診斷的可靠性達(dá)60% ～80%，這是由于壞死性Q 波的出現(xiàn)時間平均為10h左右，部分患者甚至在急性癥狀出現(xiàn)后7d 才會出現(xiàn)AMI 的典型ECG 圖形［5］。

1.2 無Q 波性AMI 一般而言，壞死性異常Q 波是ECG 診斷AMI 的重要指標(biāo)，但是近年來有報道稱，有20% ～50% 的AMI 未出現(xiàn)Q 波［6］。如美國1000 所醫(yī)院曾收治11 萬多例AMI患者，其中，48%為無Q 波性心肌梗死，而且呈不斷上升趨勢。其原因?yàn)?(1)醫(yī)院在AMI 患者發(fā)作早期即應(yīng)用了阿司匹林、溶栓藥物等，并采用靜脈應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動脈藥物以及冠狀動脈搭橋術(shù)［7］;(2)醫(yī)生和患者對診斷無Q 波性AMI 的意識在逐漸提高［8］。

1.3 正常ECG 的AMI 據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)生AMI 時，約有3% ～16%表現(xiàn)為正常ECG，而在發(fā)病的早期，正常ECG 檢出率更高，接近20%。這可能是由于ECG 檢查時間過早，導(dǎo)致其尚無法充分反映心肌缺血、損傷、壞死等情況;也可能是因?yàn)樾募」Ｋ赖姆秶^小，如心肌3%以下范圍的梗死，則不足以使ECG 產(chǎn)生相應(yīng)典型的改變，此外，ECG 特殊部位梗死、一過性改變以及“靜寂”區(qū)心肌梗死均是AMI 表現(xiàn)出正常ECG 的重要原因［9－10］。

2 ECG 評估AMI 梗死范圍的計算方法

采用ECG 評估AMI 梗死范圍目前僅適用于前壁和下壁心肌梗死，且以Wagner －Selvester 記分法為主［11］。前壁心肌梗死每分代表3.5%、下壁心肌梗死每分代表2.5%左室心肌梗死范圍。其計算較為繁瑣，不適用于有室內(nèi)傳導(dǎo)異常及無Q波性心肌梗死患者。但是據(jù)報道，該法特異性較高，且與尸檢心肌梗死范圍的相關(guān)性好［12］。一般估測下壁心肌梗死范圍則采用Aldrich 公式、Wilkin 公式、Clemmensen 公式A 以及Clemmensen 公式B 等均可，而估測前壁心肌梗死范圍則采用Aldrich 公式和Wilkin 公式［13］。

3 ECG 估測AMI 相關(guān)血管閉塞的價值

近年來，有研究采用冠狀動脈造影的對照方法，發(fā)現(xiàn)AMI患者血管閉塞時可出現(xiàn)相應(yīng)的ECG 變化。主要以左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等血管的ECG 表現(xiàn)較為突出。

3.1 左前降支閉塞的ECG 特征 左前降支閉塞常導(dǎo)致前壁、前間壁或廣泛前壁的心肌梗死，其中前壁心肌梗死預(yù)測左前降支閉塞的敏感性為90%左右，如側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置則預(yù)測準(zhǔn)確度更高［14］。其中，左前降支近端閉塞時，前壁心肌梗死的ECG 多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段水平壓低，其敏感性為30% ～80%，如3 個導(dǎo)聯(lián)的ST 段均壓低＞1.0mm，則預(yù)測的敏感性大大升高;左前降支遠(yuǎn)端閉塞時，前壁心肌梗死的ECG 可出現(xiàn)急性前壁伴下壁梗死，且下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低與V2導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高程度之比＞－0.3，其預(yù)測敏感性為87%左右［15］。

3.2 左回旋支閉塞的ECG 特征 左回旋支閉塞時常導(dǎo)致下壁心肌梗死，其中，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波和ST 段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，預(yù)測敏感性為85%左右。

3.3 右冠狀動脈閉塞的ECG 特征 右冠狀動脈閉塞最常導(dǎo)致下壁及右心室心肌梗死達(dá)90%，比左旋支引起下壁AMI 的發(fā)生率高出3 ～4 倍，且Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)的ST 段常壓低。其中，右冠狀動脈近端閉塞可出現(xiàn)V4導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞1.0mm 的預(yù)測敏感性達(dá)100%，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高均＞1.0mm 時，預(yù)測敏感度稍低;右冠狀動脈遠(yuǎn)端閉塞可出現(xiàn)aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段與V2導(dǎo)聯(lián)ST 段偏移之和為0 ～0.9，其預(yù)測敏感度為80%左右［16］。

4 ECG 判斷AMI 的預(yù)后

一般認(rèn)為，AMI 患者的ECG 出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者則提示其預(yù)后不良。如按前述ECG 計算梗死范圍的方法，估測梗死范圍越大，則預(yù)后越差，此時常出現(xiàn)心臟泵衰竭、多導(dǎo)聯(lián)Q波等，患者死亡率很高;若ECG 判斷患者左前降支近端閉塞、左冠狀動脈主干閉塞等，則患者并發(fā)癥較高，病死率達(dá)30%以上［17］;若ECG 顯示患者伴嚴(yán)重的心率失常，如室性心動過速、心室纖顫、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯等，則提示該患者預(yù)后十分不理想，且住院死亡率高;其他如特殊類型的ST段、T 波改變、心率變異性降低、心室晚電位陽性、QRS 波群終端扭曲等ECG 表現(xiàn)，則均在一定程度上預(yù)示患者心臟功能低下或預(yù)后不良以及死亡可能性高等［18］。

總之，ECG 是心肌梗死診斷、評估療效、判斷預(yù)后的簡單易行指標(biāo)，因此，明確心肌梗死的ECG 演變規(guī)律，對指導(dǎo)臨床診斷和治療有十分重要的意義。

1 張琴. 左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷新進(jìn)展［J］．實(shí)用心電學(xué)雜志，2008，17 (1):75．

2 李秋生，陳魁，湯建民，等. 急性前壁心肌梗死合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的冠脈造影與臨床預(yù)后分析［J］ . 臨床薈萃，2008，28 (9):481．

3 孔令振，劉斌. 急性心肌梗死早期不典型心電圖83 例分析［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科雜志，2007，4 (5):417 －418．

4 Rodriguez RM，Tabas J． A meta － analysis of the ameta － analysis of the Sgar bossa criteria for acute myocardial infarction in the presence of complete left bundle branch block ［J］． Acad Emerg Med，2006，13:33．

5 張旭，王燕玲. 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷價值的探討［J］. 中華地方病學(xué)雜志，2006，25 (2):219．

6 陳志周，范洪亮，劉桂蕊. 急性心肌梗塞的心律失常［M］ . 北京:中國醫(yī)學(xué)科技出版社，1997:39．

7 華寶桐，郭濤. 急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷［J］. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29 (1):110 －112．

8 Kazuya S，Masayuki Y，Konomi S，et al． Relation of ST － segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery［J］． Am J Cardiol，2001，85:1340 －1345．

9 郭繼鴻. 心肌再灌注心電圖［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1):57 －65．

10 Engelen DJ，Gorgels AP，Cheriex EC，et al． Value of the electro －cardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction ［J］． J Am coll Cardiol，2009，34:389 －395．

11 郭繼鴻. 急性冠脈綜合癥心電圖［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2006，15 (2):128 －137．

12 郭繼鴻. 心電學(xué)進(jìn)展［M］. 北京:醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:37－44．

13 王小飛，黨群. 判斷急性下壁心肌梗死冠狀動脈堵塞位置心電圖新標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］. 臨床心血管病雜志，2009，19 (5):268 －269.

14 李學(xué)斌. 室壁瘤與ST 段改變［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2005，14(3):169 －170.

15 楊振華. 心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否要修改［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81 (7):387 －388.

16 劉麗，張慧敏，張密林. 估測急性心肌梗死面積的方法及其臨床應(yīng)用［J］. 臨床薈萃，2006，21 (7):527 －528.

17 寧金民，伏靜媛，李琰. 急性前壁心肌梗死時心電圖預(yù)測左前降支阻塞部位的臨床意義［J］ . 臨床心血管病雜志，2008，18(1):13 －14.

18 張琴. 急性心肌梗死患者冠狀動脈病變和房室傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系——22 例分析［J］. 新醫(yī)學(xué)，2005，36 (2):77 －78.