成人自發(fā)膈疝的術(shù)后護(hù)理一例

吳記先

膈疝是內(nèi)疝的一種，是指膈肌先天存在缺損或外傷所致膈肌出現(xiàn)破裂口，腹腔內(nèi)容物通過以上所述通道向胸腔內(nèi)突出所致。先天性膈疝在新生兒中發(fā)病率為4.8/萬［1］，后天性膈疝破裂發(fā)病率占胸腹部創(chuàng)傷的2.3% ～4.5%［2］，而在成人中無外傷史的膈疝非常少見。該病臨床表現(xiàn)可以分為兩大類:一類是腹腔內(nèi)臟器脫出引起消化道的急慢性梗阻所引起的一系列癥狀;另一類為胸腔臟器受壓引起的改變。2012 －03 －07 我院心胸外科收治1 例成人自發(fā)性膈疝患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，住院20d 后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，31 歲，已婚，工人，胸悶、氣短1 年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，后上述癥狀間斷發(fā)作，于2012－03 －07 住入我院心胸外科。查體； 左下肺叩診實(shí)音，右肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音位于鎖骨中線第五肋間，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，四肢活動(dòng)自如。全消化道造影示： 消化道大部分腸道移至左側(cè)胸腔； CT 示： 左側(cè)膈疝，肺不張，左側(cè)下胸膜肥厚。于2012 －03 －10 行剖胸探查、左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)、脾切除、胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)于左腋第六肋間做切口，術(shù)中見： 左側(cè)肺被擠壓不張，向上移位，大量小腸、脾臟、部分結(jié)腸經(jīng)左側(cè)膈肌破損處突入左側(cè)胸腔，膈肌破損處約10cm，脾臟因被擠壓明顯腫大充血，無法還納回腹腔。向家屬交代病情，行脾切除術(shù)，先把胸腔內(nèi)小腸、結(jié)腸還納回腹腔，分離粘連處，結(jié)扎脾蒂，切除脾臟，用補(bǔ)片放置于膈肌破損處，用7 號(hào)線間斷縫合補(bǔ)片于膈肌，吸痰漲肺后見左側(cè)肺臟膨起，與左液后線第九肋間放置一胸腔引流管接引流瓶。手術(shù)經(jīng)過順利，在重癥監(jiān)護(hù)室觀察2d，于2012 －03 －20 痊愈出院。

2 討論

成人非外傷原因而自發(fā)的膈疝較少見，如果大量腹內(nèi)器官進(jìn)入胸腔可以出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙，可有心音變化及縱隔、氣管移位，嚴(yán)重者可引起休克危及生命。早期確診和手術(shù)治療是關(guān)鍵，術(shù)后精心護(hù)理尤為重要，要做好病情觀察、呼吸道管理、飲食護(hù)理及各種管路的護(hù)理，以促進(jìn)患者健康。

2.1 術(shù)前護(hù)理 詳細(xì)評(píng)估患者全身狀況，包括心率、血壓、體溫、呼吸節(jié)律及頻率變化，聽診雙肺呼吸音情況，了解患者心理狀態(tài)，介紹各種治療護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)，解除心理負(fù)擔(dān)，使患者以穩(wěn)定的心理狀態(tài)接受手術(shù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，以提高對(duì)手術(shù)耐受力。另外指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和床上排便。術(shù)前1d 備皮洗澡、更換內(nèi)衣，術(shù)前1d 晚進(jìn)流食并給鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)晨置胃管、尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，密切觀察意識(shí)、心率、心律、血氧飽和度變化，觀察胸腹部體征，每小時(shí)聽診雙肺呼吸音。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 開胸術(shù)后患者呼吸道管理是重點(diǎn)。在患者全麻未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，抬高床頭35° ～45°，利于呼吸。霧化吸入3 次/d，扣背排痰，尤其晨起第1 口痰一定要咳出，護(hù)士可以在患者用力咳嗽時(shí)用雙手固定傷口兩側(cè)以減輕疼痛［3］，并指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球，以利于肺的膨脹。

2.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理 妥善固定于床旁，保持引流裝置的密閉性，連接處要嚴(yán)密，長玻璃水柱要沒入水下3 ～4cm，在搬動(dòng)患者和更換時(shí)要雙重夾閉引流管，同時(shí)要注意無菌操作，引流瓶的位置應(yīng)低于胸壁引流口60 ～100cm，不得高于患者胸腔，以免引流液逆流引起感染。保持引流通暢，防止管道打折、受壓、堵塞，每1 ～2h 向水封方向擠壓引流管1 次;觀察水柱波動(dòng)情況，波動(dòng)幅度為4 ～6cm，若波動(dòng)過高可能存在肺不張，若無波動(dòng)則提示引流管不通或者肺已經(jīng)膨脹良好，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣管向健側(cè)移位則懷疑引流管堵塞，應(yīng)擠壓或通知大夫及時(shí)處理。還要做好引流液的性狀、量、顏色、水柱波動(dòng)范圍、有無氣體溢出等方面的記錄。

2.2.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)患者口腔及皮膚的護(hù)理，避免口腔感染和壓瘡的發(fā)生，留置導(dǎo)尿期間每日會(huì)陰護(hù)理2 次，防止泌尿系感染。

2.2.5 飲食護(hù)理 因腸管還納回腹腔后血運(yùn)較差，容易引起消化功能紊亂，所以在肛門排氣、胃腸減壓停止后先進(jìn)流食，然后慢慢過渡到半流質(zhì)、軟食，但要注意少量多餐。

2.2.6 胸片檢查 術(shù)后定期復(fù)查胸片，及時(shí)了解肺復(fù)張情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

2.2.7 預(yù)防深靜脈血栓的形成 該病例因脾臟無法還納行脾切除術(shù)，門靜脈系統(tǒng)血栓是脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，原因是脾切除術(shù)后血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)升高，術(shù)后5d 超過正常值，7 ～20d 達(dá)高峰，以后逐漸下降。因此，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)原因不明發(fā)熱及腹腔積液增加且消退較慢等癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)。囑患者合理膳食，增強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，注意休息，預(yù)防感冒，避免膈疝復(fù)發(fā)。出院1 個(gè)月后復(fù)查血小板及白細(xì)胞情況。

1 Banac S，Abel V，Rozmanic V，et al． Congenital diaphragmatic hernia in oldren ［J］． Acta Med Croatlca，2004，58 (3):225 －228．

2 張東偉，楊偉良，秦華東. 膈疝的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28 (12):49 －50．

3 賈艷清. 心臟手術(shù)后ICU 病人的舒適護(hù)理［J］. 護(hù)理研究，2006，20 (3C):787．