吳記先
膈疝是內(nèi)疝的一種,是指膈肌先天存在缺損或外傷所致膈肌出現(xiàn)破裂口,腹腔內(nèi)容物通過以上所述通道向胸腔內(nèi)突出所致。先天性膈疝在新生兒中發(fā)病率為4.8/萬[1],后天性膈疝破裂發(fā)病率占胸腹部創(chuàng)傷的2.3% ~4.5%[2],而在成人中無外傷史的膈疝非常少見。該病臨床表現(xiàn)可以分為兩大類:一類是腹腔內(nèi)臟器脫出引起消化道的急慢性梗阻所引起的一系列癥狀;另一類為胸腔臟器受壓引起的改變。2012 -03 -07 我院心胸外科收治1 例成人自發(fā)性膈疝患者,經(jīng)過精心的治療和護(hù)理,住院20d 后康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
患者,女,31 歲,已婚,工人,胸悶、氣短1 年,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn),后上述癥狀間斷發(fā)作,于2012-03 -07 住入我院心胸外科。查體; 左下肺叩診實(shí)音,右肺叩診清音,肺肝相對(duì)濁音位于鎖骨中線第五肋間,呼吸規(guī)整,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清晰,雙側(cè)肺未聞及干濕啰音,無胸膜摩擦音,心前區(qū)無隆起,四肢活動(dòng)自如。全消化道造影示: 消化道大部分腸道移至左側(cè)胸腔; CT 示: 左側(cè)膈疝,肺不張,左側(cè)下胸膜肥厚。于2012 -03 -10 行剖胸探查、左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)、脾切除、胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,手術(shù)于左腋第六肋間做切口,術(shù)中見: 左側(cè)肺被擠壓不張,向上移位,大量小腸、脾臟、部分結(jié)腸經(jīng)左側(cè)膈肌破損處突入左側(cè)胸腔,膈肌破損處約10cm,脾臟因被擠壓明顯腫大充血,無法還納回腹腔。向家屬交代病情,行脾切除術(shù),先把胸腔內(nèi)小腸、結(jié)腸還納回腹腔,分離粘連處,結(jié)扎脾蒂,切除脾臟,用補(bǔ)片放置于膈肌破損處,用7 號(hào)線間斷縫合補(bǔ)片于膈肌,吸痰漲肺后見左側(cè)肺臟膨起,與左液后線第九肋間放置一胸腔引流管接引流瓶。手術(shù)經(jīng)過順利,在重癥監(jiān)護(hù)室觀察2d,于2012 -03 -20 痊愈出院。
成人非外傷原因而自發(fā)的膈疝較少見,如果大量腹內(nèi)器官進(jìn)入胸腔可以出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙,可有心音變化及縱隔、氣管移位,嚴(yán)重者可引起休克危及生命。早期確診和手術(shù)治療是關(guān)鍵,術(shù)后精心護(hù)理尤為重要,要做好病情觀察、呼吸道管理、飲食護(hù)理及各種管路的護(hù)理,以促進(jìn)患者健康。
2.1 術(shù)前護(hù)理 詳細(xì)評(píng)估患者全身狀況,包括心率、血壓、體溫、呼吸節(jié)律及頻率變化,聽診雙肺呼吸音情況,了解患者心理狀態(tài),介紹各種治療護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng),解除心理負(fù)擔(dān),使患者以穩(wěn)定的心理狀態(tài)接受手術(shù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物,以提高對(duì)手術(shù)耐受力。另外指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和床上排便。術(shù)前1d 備皮洗澡、更換內(nèi)衣,術(shù)前1d 晚進(jìn)流食并給鎮(zhèn)靜藥物,術(shù)晨置胃管、尿管。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入,密切觀察意識(shí)、心率、心律、血氧飽和度變化,觀察胸腹部體征,每小時(shí)聽診雙肺呼吸音。
2.2.2 呼吸道護(hù)理 開胸術(shù)后患者呼吸道管理是重點(diǎn)。在患者全麻未清醒前取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),待患者生命體征平穩(wěn)后改為半臥位,抬高床頭35° ~45°,利于呼吸。霧化吸入3 次/d,扣背排痰,尤其晨起第1 口痰一定要咳出,護(hù)士可以在患者用力咳嗽時(shí)用雙手固定傷口兩側(cè)以減輕疼痛[3],并指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球,以利于肺的膨脹。
2.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理 妥善固定于床旁,保持引流裝置的密閉性,連接處要嚴(yán)密,長玻璃水柱要沒入水下3 ~4cm,在搬動(dòng)患者和更換時(shí)要雙重夾閉引流管,同時(shí)要注意無菌操作,引流瓶的位置應(yīng)低于胸壁引流口60 ~100cm,不得高于患者胸腔,以免引流液逆流引起感染。保持引流通暢,防止管道打折、受壓、堵塞,每1 ~2h 向水封方向擠壓引流管1 次;觀察水柱波動(dòng)情況,波動(dòng)幅度為4 ~6cm,若波動(dòng)過高可能存在肺不張,若無波動(dòng)則提示引流管不通或者肺已經(jīng)膨脹良好,若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣管向健側(cè)移位則懷疑引流管堵塞,應(yīng)擠壓或通知大夫及時(shí)處理。還要做好引流液的性狀、量、顏色、水柱波動(dòng)范圍、有無氣體溢出等方面的記錄。
2.2.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)患者口腔及皮膚的護(hù)理,避免口腔感染和壓瘡的發(fā)生,留置導(dǎo)尿期間每日會(huì)陰護(hù)理2 次,防止泌尿系感染。
2.2.5 飲食護(hù)理 因腸管還納回腹腔后血運(yùn)較差,容易引起消化功能紊亂,所以在肛門排氣、胃腸減壓停止后先進(jìn)流食,然后慢慢過渡到半流質(zhì)、軟食,但要注意少量多餐。
2.2.6 胸片檢查 術(shù)后定期復(fù)查胸片,及時(shí)了解肺復(fù)張情況及術(shù)后恢復(fù)情況。
2.2.7 預(yù)防深靜脈血栓的形成 該病例因脾臟無法還納行脾切除術(shù),門靜脈系統(tǒng)血栓是脾切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,原因是脾切除術(shù)后血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)升高,術(shù)后5d 超過正常值,7 ~20d 達(dá)高峰,以后逐漸下降。因此,當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)原因不明發(fā)熱及腹腔積液增加且消退較慢等癥狀時(shí),護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.3 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí),應(yīng)對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)。囑患者合理膳食,增強(qiáng)營養(yǎng),保持大便通暢,注意休息,預(yù)防感冒,避免膈疝復(fù)發(fā)。出院1 個(gè)月后復(fù)查血小板及白細(xì)胞情況。
1 Banac S,Abel V,Rozmanic V,et al. Congenital diaphragmatic hernia in oldren [J]. Acta Med Croatlca,2004,58 (3):225 -228.
2 張東偉,楊偉良,秦華東. 膈疝的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28 (12):49 -50.
3 賈艷清. 心臟手術(shù)后ICU 病人的舒適護(hù)理[J]. 護(hù)理研究,2006,20 (3C):787.