基層醫(yī)院肺栓塞診治分析

周春燕，王文林

肺栓塞(PE) 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PE 是第3 位常見(jiàn)心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方，未經(jīng)治療的PE 患者病死率高達(dá)30%，占全部疾病死亡原因的第3 位［1］。在我國(guó)，PE 不少見(jiàn)。因PE 的臨床表現(xiàn)各異，無(wú)特異性，經(jīng)常有誤診、漏診現(xiàn)象發(fā)生，并因治療不及時(shí)或不規(guī)范而導(dǎo)致病死率高。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和檢查意識(shí)的增強(qiáng)，PE患者及時(shí)診斷后，治療成功率升高?，F(xiàn)將我院2007 年2 月—2012 年1 月我院收治的23 例PE 患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集PE 患者23 例，其中男15 例，女8例； 年齡45 ～72 歲。其中經(jīng)下肢血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)伴下肢深靜脈血栓形成(DVT) 6 例，伴下肢靜脈曲張2 例，伴風(fēng)濕性心臟病1 例，伴肺心病2 例，伴冠心病4 例，伴糖尿病4 例，伴高血壓、腦血管意外5 例，伴惡性腫瘤2 例； 有骨折臥床史2 例，無(wú)合并癥3 例，有手術(shù)史4 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短11 例，突發(fā)暈厥2例，突發(fā)意識(shí)喪失2 例，突發(fā)血氧飽和度下降2 例，乏力、頭暈9 例，胸痛、咯血3 例。查體： 可觀察到口唇發(fā)紺18 例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 21 例患者行血?dú)夥治鰴z測(cè)，低氧血癥〔血氧分壓(PO2) ＜60mmHg〕20 例，低碳酸血癥〔血二氧化碳(PCO2) ＜35mmHg〕19 例。

1.4 心電圖檢查 PE 典型心電圖改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ，有SⅠQⅢTⅢ改變者5 例，竇性心動(dòng)過(guò)速16 例，P 波高尖、電軸右偏4例，新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6 例，有ST－T 異常改變9 例，正常5 例。

1.5 超聲心動(dòng)圖 19 例患者進(jìn)行了該項(xiàng)檢查，室間隔左移及右室擴(kuò)大10 例，肺動(dòng)脈高壓6 例。

1.6 X 線檢查 21 例患者接受了胸片或CT 檢查，表現(xiàn)為肺紋理稀疏者5 例，肺紋理增重者4 例，肺部陰影者4 例，尖端指向肺門(mén)的楔形陰影者3 例，心影增大者4 例，正常者1 例。

1.7 治療方法 23 例患者中有2 例未經(jīng)治療即死亡； 10 例行靜脈溶栓治療，溶栓治療后繼續(xù)行華法林、低分子肝素抗凝治療； 2 例進(jìn)行了下腔靜脈濾器植入術(shù)。

2 結(jié)果

本組23 例患者，2 例因起病急驟，未行抗凝治療而死亡；其余21 例患者均經(jīng)過(guò)抗凝治療，治愈15 例，顯效4 例，有效2 例。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素 PE 是一種常見(jiàn)的心血管疾病，有研究表明，PE 有多個(gè)高危因素如： 深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床、骨折手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。

3.2 誤診原因 (1) PE 臨床表現(xiàn)多種多樣、缺乏特異性是造成誤診的主要原因。由于PE 缺乏特意的臨床表現(xiàn)，容易造成誤診、漏診。臨床癥狀主要以胸悶、氣短、頭暈為主，還可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯血、心悸、暈厥等，應(yīng)注意鑒別胸悶、氣短、暈厥是心源性或肺源性，胸痛是心絞痛或胸膜疼。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，臨床上有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血) 的患者不足1/3，以原因不明的活動(dòng)后胸悶氣短最為常見(jiàn)。(2) 對(duì)心電圖重視不足。PE 的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其表現(xiàn)可達(dá)30 余種，以竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率最高。其典型心電圖表現(xiàn)是SⅠQⅢTⅢ。在臨床上呈現(xiàn)的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ的1 種或幾種表現(xiàn)，常伴有動(dòng)態(tài)改變。但臨床上經(jīng)常忽視右心室勞損的心電圖表現(xiàn)如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、新出現(xiàn)的完全性或不完全性右支傳導(dǎo)阻滯。常誤將胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置診斷為冠心病。(3) 診斷思維局限，缺乏綜合分析及臨床思辨能力。如活動(dòng)中出現(xiàn)的胸悶、氣短即想到心力衰竭，胸痛、心悸、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、心肌酶升高就診斷為急性冠脈綜合征，心電圖是PE 診斷的雙刃劍。心電圖最容易將PE 誤診為冠心病和心肌梗死，如胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)T 波倒置就是PE 的診斷陷阱［2］。

3.3 診治體會(huì) 多數(shù)PE 患者首先就診的醫(yī)院為基層醫(yī)院，在基層醫(yī)院由于受檢查設(shè)備的限制。為避免PE 的誤診、漏診，首診醫(yī)師在接診到有胸悶、氣短、心悸、胸痛、突發(fā)暈厥或伴有右心功能不全等臨床表現(xiàn)的患者，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，如有無(wú)下肢深靜脈血栓、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、慢性心臟病、口服避孕藥物等病史，仔細(xì)查體。大多基層醫(yī)院雖然不能進(jìn)行肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注掃描檢查，但卻可以進(jìn)行血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖及胸部X 線等常規(guī)的輔助檢查?？傊?，提高診斷意識(shí)，重視PE 的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性的進(jìn)行特異性檢查，及時(shí)正確治療，才能降低PE 的誤診率及病死率。

1 楊躍進(jìn)，華偉. 阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006： 410－411.

2 康健，王辰，陸慰萱，等. 肺血栓栓塞癥［J］. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26 (10) ： 1457－1467.