普羅帕酮和胺碘酮急診轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動過速的療效比較

宋清泉，周曉宏，程 縉，李傳明，汪浩波

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT) 是急診科較常見的一種快速性心律失常，在有或無器質(zhì)性心臟病患者中均可見到呈陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，部分患者為初次發(fā)作，也有的患者為反復(fù)發(fā)作。發(fā)作持續(xù)時間短一般對血流動力學(xué)無影響，若發(fā)作持續(xù)時間長可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，造成低血壓、休克、心力衰竭。目前有物理刺激、藥物轉(zhuǎn)復(fù)、經(jīng)食管調(diào)搏、射頻消融等治療方法，若出現(xiàn)血流動力學(xué)改變時可使用直流電復(fù)律［1］。根治方法為導(dǎo)管射頻消融，據(jù)最新的meta 分析，單次的射頻消融成功率為93.2% (95%CI 為90.8% ～95.5%) 。多次射頻消融成功率可升至94.6% (95%CI 為92.4% ～96.9%) ，有報道甚至可達99.0%。雖然射頻消融治療效果較好，但急診搶救仍首選藥物治療［2］。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，怎樣選擇復(fù)律效果好、安全且不良反應(yīng)少的藥物，盡快為患者復(fù)律是急診醫(yī)師必須面對和解決的問題。為此，筆者查閱了相關(guān)文獻資料，并比較了我科2011 年1 月—2012 年1 月治療PSVT 最常用的兩種藥物普羅帕酮(心律平) 和胺碘酮(可達龍) 的療效，現(xiàn)就其轉(zhuǎn)復(fù)率、轉(zhuǎn)復(fù)時間、不良反應(yīng)及個人使用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月—2012 年1 月到我科就診的PSVT 患者67 例，年齡15 ～82 歲； 均為本院急診患者，心電圖確診為PSVT。其中冠心病4 例，心功能不全2 例，高血壓4 例，預(yù)激綜合征1 例，甲狀腺亢進1 例，伴低血壓1 例，無器質(zhì)性心臟病54 例。將其隨機分為普羅帕酮組和胺碘酮組。普羅帕酮組36 例，其中男13 例，女23 例； 平均年齡43 歲；發(fā)作至入院時間0.5 ～5 h，平均1.7 h； 無器質(zhì)性心臟病30例，高血壓2 例，冠心病2 例，甲狀腺功能亢進1 例，伴低血壓1 例。胺碘酮組31 例，其中男11 例，女20 例； 平均年齡41 歲； 發(fā)作至入院時間0.5 ～3 h，平均1.8 h； 無器質(zhì)性心臟病24 例，高血壓2 例，冠心病2 例，預(yù)激綜合征1 例，心功能不全2 例。兩組患者性別、年齡、發(fā)作至入院時間、疾病類型具有均衡性。

1.2 治療方法 均在急診搶救室，常規(guī)心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)護，持續(xù)吸氧，建立靜脈通路，復(fù)律前做好患者及家屬醫(yī)患溝通，旁備阿托品、腎上腺素、多巴胺等藥物，記錄用藥前后心率、血壓、不良反應(yīng)、開始用藥至PSVT 終止時間。普羅帕酮組： 5%葡萄糖溶液20ml +普羅帕酮70mg 首劑靜脈注射10min，如果不能轉(zhuǎn)復(fù)可于20min 后追加35mg。胺碘酮組： 首劑5% 葡萄糖溶液20ml + 胺碘酮150mg 靜脈注射10min，繼續(xù)靜脈滴注5%葡萄糖溶液250ml +胺碘酮300mg。以上兩組在轉(zhuǎn)復(fù)成功后均立即停藥。

1.3 療效判定 復(fù)查床旁心電圖為竇性心律明確，普羅帕酮60min 內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為有效； 胺碘酮90min 內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s) 表示，兩組之間比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較 普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率為91.7% (33/36) ，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率為100.0% (31/31) ，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。

2.2 兩組轉(zhuǎn)復(fù)時間比較 普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)時間為(13.0 ±4.6)min，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)時間為(24.3 ±7.1) min，兩組轉(zhuǎn)復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) 。

2.3 不良反應(yīng) 普羅帕酮不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3% (3/36) ，表現(xiàn)為口干、唇舌麻木者1 例，惡心、嘔吐者1 例，血壓降低者1 例； 胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率為6.5% (2/31) ，表現(xiàn)為惡心、嘔吐者1 例，頭暈者1 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。

3 討論

PSVT 是急診科較常見的一種快速性心律失常，其藥物治療主要包括腺苷、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米、洋地黃(現(xiàn)已少用) 、β－受體阻滯劑(美托洛爾或艾司洛爾) 等。腺苷作為治療PSVT 的首選藥物，但腺苷會出現(xiàn)胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、一過性竇性停搏等不良反應(yīng)。由于很多基層醫(yī)院無該藥，更重要的是因醫(yī)療風(fēng)險較高，故大多數(shù)醫(yī)生不愿使用。鑒于療效、安全性、不良反應(yīng)及醫(yī)生的使用熟練程度，在基層醫(yī)院治療PSVT 使用最多的藥物是胺碘酮和普羅帕酮。

普羅帕酮是Ic 類抗心律失常藥，主要通過抑制Na+和Ca2+內(nèi)流減慢傳導(dǎo)，降低心肌細胞自律性，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維傳導(dǎo)及心肌的自發(fā)興奮性，抑制旁路傳導(dǎo)，從而達到轉(zhuǎn)復(fù)室上性心動過速的目的［3］。靜脈用藥見效快，療效好，是治療PSVT 的常用藥［4］，也是非心血管?？漆t(yī)生中掌握和使用最熟練的抗心律失常藥物之一［5］。但在高濃度時可產(chǎn)生負性肌力作用，大劑量時可抑制左心室功能，且可能增加急性心肌梗死(AMI) 后患者“病死率”，因此在嚴重器質(zhì)性心臟病、心功能不全、AMI 患者應(yīng)避免使用［4］。胺碘酮是Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，又兼具Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的作用［6］。其作用機制主要是延長動作電位2 和3 相，能減慢心房、房室及房室旁道的傳導(dǎo)，消除折返激動，抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，降低心率?？捎糜谥委煾鞣N室性和室上性心律失常，特別是頑固的室性心律失常［7］。還可選擇性擴張冠狀動脈和外周阻力血管，降低心肌耗氧，且負性肌力作用較輕微，使心肌缺血引起的心律失常減少或消失［8］。

本研究示： (1) 從轉(zhuǎn)復(fù)率上看，普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率91.7%，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率100.0%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，二者對治療PSVT 療效均較好，且治療劑量小，安全性好。(2)從轉(zhuǎn)復(fù)時間上看，普羅帕酮復(fù)律時間較胺碘酮快，兩者在復(fù)律時間上雖有差異但卻不影響其治療效果。(3) 從不良反應(yīng)上看，普羅帕酮不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率為6.5%，兩組無顯著性差異。胺碘酮由于負性肌力作用較輕微，不抑制左心室功能，且有擴張冠狀動脈的作用，無致命性心律失常的不良反應(yīng)發(fā)生(可能和本組資料例數(shù)少有關(guān)) ，對心功能不全、心肌缺血患者，胺碘酮較其他抗心律失常藥更安全有效。在復(fù)律過程中心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)護，均未發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏、心室纖顫、低血壓、低氧血癥等(也許是本組例數(shù)尚少和用藥時間短的原因，還未觀察到其他作者所報道的致心律失常作用、神經(jīng)損害、血管炎等不良反應(yīng)，尚需在以后應(yīng)用中注意觀察)［9］。(4) 因胺碘酮起效時間慢，需要先給予負荷量后再維持用藥，才能達到有效血藥濃度，發(fā)揮更好的抗心律失常作用。普羅帕酮和胺碘酮在使用時注射速度不宜過快，合理的靜脈給藥濃度，濃度不超過2g/L，否則易誘發(fā)不良反應(yīng)［5］。(5) 胺碘酮需使用5%葡萄糖溶液配置，可減少不良反應(yīng)發(fā)生。因為胺碘酮為苯環(huán)上取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)碘降解變質(zhì)。再者由于0.9%氯化鈉溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀，靜脈注射會產(chǎn)生嚴重后果，故臨床使用胺碘酮注射液時應(yīng)使用5%葡萄糖溶液配置［5］。

因此筆者體會： (1) PSVT 是急診科較常見的一種快速性心律失常，急診醫(yī)生在給予藥物復(fù)律時，注意查找病因及誘因，若反復(fù)發(fā)作者宜做射頻消融治療。(2) 復(fù)律時需在嚴密心電監(jiān)護下進行，并事先和家屬做好醫(yī)患溝通。注意復(fù)律藥物的選擇和配置及使用方法，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。(3) 普羅帕酮和胺碘酮對PSVT 復(fù)律效果均好，但普羅帕酮有起效快的優(yōu)點，因有一定的負性肌力作用，可在無器質(zhì)性心臟病或心功能正常的器質(zhì)性心臟病患者中使用； 對患有嚴重器質(zhì)性心臟病、心功能差、AMI 的患者應(yīng)避免使用。胺碘酮復(fù)律時間相對較長，轉(zhuǎn)復(fù)率較高，有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流的作用，且負性肌力微弱，對室性、室上性心律失常均有效，故可用于有器質(zhì)性心臟病合并PSVT 患者，特別是對心功能差、AMI、寬QRS 心動過速急診一時難以鑒別診斷時、其他抗心律失常藥物無效時，可優(yōu)先選擇使用。(4) 使用藥物急診復(fù)律失敗的患者，或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙可行直流電復(fù)律治療。

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