醫(yī)療糾紛訴訟中患者舉證出路的探索

盧育蘭

(福建師范大學(xué)法學(xué)院，福建福州 350007)

一、醫(yī)療糾紛訴訟中患者舉證責(zé)任分配的變化

(一)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的舉證責(zé)任分配

在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，法律在處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)實(shí)行舉證責(zé)任倒置。按照我國(guó)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第8點(diǎn)解釋:“因醫(yī)療行為引起侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”由此可見，當(dāng)時(shí)我國(guó)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為采取的是過(guò)錯(cuò)推定原則，在訴訟中堅(jiān)持舉證責(zé)任倒置。因此，當(dāng)時(shí)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

(二)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后的舉證責(zé)任分配

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中，遭受醫(yī)療損害的，有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”對(duì)此應(yīng)理解為醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)療糾紛訴訟自此原則上采用一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，只有在特殊情況下才推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)歸責(zé)原則規(guī)定的改變明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)在一般情況下由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，只有在特殊的三種情形下才由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒有過(guò)錯(cuò)。

《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對(duì)因果關(guān)系的證明進(jìn)行明確規(guī)定，而《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條卻仍然規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明因果關(guān)系不存在，對(duì)于如何看待二者的矛盾存在兩種對(duì)立的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》并未突破《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于因果關(guān)系的舉證倒置的規(guī)定，因果關(guān)系仍應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任［1］。另一種則持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)于醫(yī)療糾紛案件，《侵權(quán)責(zé)任法》否定了舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，由患者對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行舉證［2］。

醫(yī)療糾紛訴訟中的因果關(guān)系舉證應(yīng)由患者承擔(dān)的理由為《侵權(quán)責(zé)任法》的法律效力高于《證據(jù)規(guī)定》，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》沒有明確規(guī)定因果關(guān)系的舉證歸何方，但是縱觀整部法律，對(duì)于一些特殊類型的因果關(guān)系推定都予以了明確的規(guī)定，比如該法第十條、第六十六條中共同危險(xiǎn)與環(huán)境侵權(quán)的因果關(guān)系，法律均明確將因果關(guān)系進(jìn)行推定。由此可見，在醫(yī)療侵權(quán)案件中，該法沒有明確規(guī)定因果關(guān)系的推定，可以認(rèn)為該法間接否認(rèn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定嚴(yán)格上說(shuō)又回歸到了“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，即由患者對(duì)過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系舉證。

二、舉證分配變化下患者存在的舉證困境

《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施意味著患方所承擔(dān)的舉證責(zé)任更重了。在醫(yī)療糾紛訴訟中，本來(lái)因醫(yī)患雙方地位的不同及醫(yī)療行為的特殊性，患方舉證就相當(dāng)困難，如今隨著這一法律的實(shí)施，患者所要承擔(dān)的舉證責(zé)任勢(shì)必令其更加艱難。在醫(yī)療糾紛訴訟中，患方存在的舉證困境主要有以下四點(diǎn)。

(一)因醫(yī)療活動(dòng)的高度專業(yè)性，患方很難證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高，對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域上的問題、醫(yī)療糾紛的性質(zhì)和醫(yī)師是否盡到合理的注意義務(wù)，普通人通常情況下很難有正確的認(rèn)識(shí)和判斷。至于因果關(guān)系判斷更需要專業(yè)人員運(yùn)用其專業(yè)知識(shí)和技能才能進(jìn)行。所以對(duì)專業(yè)性非常強(qiáng)的醫(yī)學(xué)方面的病歷資料，應(yīng)該說(shuō)大多數(shù)患者是難以理解其中內(nèi)容的，也就無(wú)法指出醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否有過(guò)失行為，更談不上如何利用這些證據(jù)維護(hù)合法權(quán)益。

(二)患者的證據(jù)占有量相當(dāng)有限

醫(yī)療行為是一種特殊的服務(wù)行為，醫(yī)方控制著診療中獲得的病情、患者的反應(yīng)及治療措施等信息源，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)方的處理，對(duì)信息的占有量極其稀少。醫(yī)療過(guò)程中所產(chǎn)生的一切證據(jù)，一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，在證據(jù)取證方面患者處于明顯的劣勢(shì)地位。因此，在發(fā)生醫(yī)療訴訟時(shí)，患者手中所占有的證據(jù)是非常少的，患者要承擔(dān)起舉證責(zé)任，就不得不通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得這些病歷資料，這使得患者舉證十分困難。

(三)患方到醫(yī)院取證難

醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制著診療時(shí)所獲得的病情及治療措施等信息資源，能夠證明診療行為的病歷記錄、醫(yī)療器材及藥物等都掌握在醫(yī)務(wù)人員手中。雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制相關(guān)的病歷資料，但現(xiàn)實(shí)中當(dāng)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求復(fù)印病歷時(shí)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常以醫(yī)院的規(guī)章制度不允許為借口推托，或借口負(fù)責(zé)人不在，或者只允許復(fù)印部分病歷，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則故意拖延時(shí)間刁難患者等，導(dǎo)致患者復(fù)印有關(guān)病歷資料相當(dāng)困難，出現(xiàn)取證無(wú)門的狀況，患者難以主張自己的權(quán)利。

(四)病歷等資料極易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改

對(duì)診療、護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行記錄的病歷資料是認(rèn)定是否具有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證據(jù)。在醫(yī)療活動(dòng)中，真實(shí)、客觀記載以及妥善保管病歷資料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者雙方而言都具有重要的意義。在醫(yī)療糾紛訴訟中，證明因果關(guān)系存在以及醫(yī)務(wù)人員主觀過(guò)錯(cuò)的重要一環(huán)即為查閱記載診療數(shù)據(jù)的病歷資料。目前，醫(yī)療糾紛訴訟中一個(gè)突出的問題是在訴訟前或訴訟中病歷可能被篡改，導(dǎo)致患方在舉證中處于不利的地位。病歷資料都是由醫(yī)務(wù)人員填寫，同時(shí)基于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性以及對(duì)病歷資料的后續(xù)應(yīng)用，此類重要的證據(jù)資料一般從產(chǎn)生時(shí)起至爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)止，基本都處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制之中。病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管期間，不排除有被醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員修改、銷毀的可能。

三、關(guān)于醫(yī)療糾紛訴訟中患者舉證出路的探索

(一)降低患者證明標(biāo)準(zhǔn)

可以考慮在仍由患者進(jìn)行舉證的情形下，降低證明標(biāo)準(zhǔn)。患者證明標(biāo)準(zhǔn)的降低主要是針對(duì)過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的證明。第一，過(guò)錯(cuò)證明標(biāo)準(zhǔn)的降低。過(guò)錯(cuò)并不限于《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定的三種情形，在醫(yī)療訴訟中，對(duì)于患者舉證醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證明標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)只要求其證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師的行為違反一般的醫(yī)療診療規(guī)范即可認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)。這意味著不應(yīng)以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。第二，關(guān)于因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)可以參考英、美、法國(guó)家對(duì)因果關(guān)系分為事實(shí)的因果關(guān)系和法律的因果關(guān)系的做法。“在認(rèn)定因果關(guān)系的初級(jí)階段應(yīng)當(dāng)避開法律的規(guī)定，認(rèn)定該種醫(yī)療過(guò)失行為是否構(gòu)成醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的客觀原因”［3］。對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系的證明程度只需要達(dá)到一般人能合理懷疑存在因果關(guān)系程度即可，當(dāng)患者對(duì)事實(shí)的因果關(guān)系進(jìn)行證明之后，就可以認(rèn)定患方已經(jīng)達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)?；颊咦C明標(biāo)準(zhǔn)的降低，是在仍由患者舉證的情況下，對(duì)其證明標(biāo)準(zhǔn)要求的降低，即可避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部的舉證責(zé)任，也可防止患者承擔(dān)過(guò)重的舉證責(zé)任。

(二)特殊情形的舉證責(zé)任倒置

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的三種情形由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，但是如前文所述，若只限于這三種情形，患者舉證將極為困難。筆者認(rèn)為可以考慮特殊情形下的舉證責(zé)任倒置。在目前條件下，特殊情形的舉證責(zé)任倒置應(yīng)當(dāng)主要包括兩種情形:一種情形是在某些情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在妨礙患者舉證的情形，即由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明責(zé)任。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料的行為，妨礙了患者的舉證，一旦患者證明其拒絕提供證據(jù)的事實(shí)，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。另一種情形是重大疑難病例。重大疑難病例主要是指不能確診、不明原因病情惡化、病情不穩(wěn)定、病情復(fù)雜以及涉及諸多專業(yè)知識(shí)等的疾病，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。

(三)加強(qiáng)病歷的保存

首先，完善病歷保存制度?？梢钥紤]在病歷封存的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)病歷的管理與保存。在有條件的醫(yī)院使用電子病歷，各醫(yī)務(wù)人員在電腦上直接開處方、寫病歷，一經(jīng)生成電子病歷將直接發(fā)送至上級(jí)相關(guān)衛(wèi)生主管部門，由該主管部門統(tǒng)一管理。電子病歷的每一項(xiàng)操作都有時(shí)間記錄，該時(shí)間記錄由系統(tǒng)自動(dòng)生成，任何人都不得更改。其次，患者可于出院當(dāng)天復(fù)印全部客觀病歷?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。因此，患者可以在出院當(dāng)天就復(fù)印全部客觀病歷，這樣可以有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事后對(duì)病歷資料進(jìn)行篡改、銷毀。

(四)建立專家證人制度

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第六十一條規(guī)定:“當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說(shuō)明?！备鶕?jù)該規(guī)定，當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)一至二名具有專門知識(shí)的人員就案件的專門性問題進(jìn)行說(shuō)明。人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)案件中出現(xiàn)的專門性問題的復(fù)雜程度、爭(zhēng)議大小等因素決定是否準(zhǔn)許。這一規(guī)定仍存在一些問題，如這些出庭接受詢問的人員的意見并不能作為證據(jù)，其證明力比證人、證言和當(dāng)事人陳述要弱得多，此外申請(qǐng)專家出庭是否準(zhǔn)許是由法院決定的。因此，應(yīng)當(dāng)建立及完善醫(yī)療糾紛訴訟的專家證人制度。醫(yī)療糾紛訴訟中患方可以申請(qǐng)專家證人出庭作證，對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)以及醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行詢問、質(zhì)證、解釋和說(shuō)明。同時(shí)應(yīng)將申請(qǐng)專家證人出庭作為患者的一項(xiàng)權(quán)利，而非由法院裁決，在最大限度內(nèi)幫助患方在訴訟中解釋、闡明有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性知識(shí)，以協(xié)助查明案情。

從世界范圍來(lái)看，減輕患者的舉證責(zé)任是一個(gè)趨勢(shì)。對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)針對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟中患者的舉證困境，積極采取措施保障患者的舉證權(quán)利，減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，還有許多問題仍需解決，真正實(shí)施必然需要其他條件的成熟，如司法人員素質(zhì)的提高、理論研究的深入、立法的完善、法律意識(shí)的加強(qiáng)等，解決醫(yī)療糾紛訴訟中患方舉證難的問題仍然任重而道遠(yuǎn)。

［1］焦艷玲．侵權(quán)責(zé)任法——醫(yī)療損害責(zé)任的若干問題［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(4)．

［2］譚曉莉．醫(yī)療損害舉證責(zé)任變化研究［J］．學(xué)術(shù)論壇，2012，(6)．

［3］艾爾肯．論醫(yī)療損害賠償責(zé)任中因果關(guān)系理論［EB/OL］．載“中國(guó)民商法律網(wǎng)”http://www．civillaw．com．cn/qqf/weizhang．a(chǎn)sp?id=40075．