試探中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)與胃腸動力學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系

彭薇淇 尚文璠 李澤鵬

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)2006級七年制，廣州，510405;2廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州，510120;3廣州中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士，廣州，510405)

1 中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的概況

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)不可分割又獨立完整的一部分，核心思想為“天人相應(yīng)”，體現(xiàn)著一種整體觀與動態(tài)觀，蘊涵科學(xué)的生命觀與系統(tǒng)觀，特點是整體性和節(jié)律性。中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個有機的整體，人體的陰陽消長、經(jīng)絡(luò)氣血流注等節(jié)律實際上是從宏觀角度反映了自然周期下的人體生理活動的整體變化規(guī)律，而五行生克關(guān)系則揭示了臟腑節(jié)律活動之間的內(nèi)在聯(lián)系，如果人體的活動違反了自然規(guī)律或自然界發(fā)生反常的變化，就會對人體正常的生理節(jié)律產(chǎn)生擾亂而發(fā)生疾病。中醫(yī)時間學(xué)說的內(nèi)容包括:人體陰陽節(jié)律(陰陽晝夜、陰陽年)、人氣節(jié)律、衛(wèi)氣晝夜節(jié)律、營氣晝夜節(jié)律、十二經(jīng)脈氣血流注晝夜節(jié)律、五臟精氣節(jié)律、人體月節(jié)律、脈象的年節(jié)律。早在《素問·臟氣法時論》中就明確指出五臟各有其年節(jié)律和晝夜節(jié)律。就脾臟而言，文中指出脾屬土，主季為長夏，主時為日仄，脾病起病或發(fā)作于長夏，秋時痊愈，春時甚而加重，夏時持平穩(wěn)定;而在日節(jié)律中，脾病向愈于日昳即太陽西斜之時，而發(fā)作于日出之時，穩(wěn)定于申后五刻?！端貑?標(biāo)本病傳論》中又系統(tǒng)地記載了脾病死亡的晝夜時間，即冬人定(申后二十五刻)，夏晏食(申后九刻，向昏之時)。后世醫(yī)家將時間醫(yī)學(xué)與中醫(yī)臨床思維有機的結(jié)合，從而有效地指導(dǎo)著臨床的辨證論治。

2 現(xiàn)代胃腸動力學(xué)中的時間節(jié)律

現(xiàn)代胃腸動力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道的消化、運動能力除了明顯的飲食相關(guān)性外，亦表現(xiàn)出一定的晝夜節(jié)律性。在胃的運動方面，核素顯像法測定胃排空一直是研究熱點，Goo［1］等人早在1987年就發(fā)現(xiàn)同一個個體晚8時進食同樣飲食后的排空率明顯要比早8時慢。在小腸運動方面，Kumar［2］通過雙腔測壓導(dǎo)管觀察近端小腸的移行性復(fù)合運動，他發(fā)現(xiàn)健康人白天和黑夜之間MMC傳播速度存在可觀的差異性，但在IBS患者中是無差異的。在對結(jié)腸和直腸的運動研究中，Narducci［3］在1987年發(fā)現(xiàn)在空腹及睡眠情況下結(jié)腸的集團運動活躍度是最低的，但在覺醒時及進食后該運動即發(fā)生明顯增強。Auwerda［4］等人在研究正?；顒尤巳旱闹蹦c復(fù)合運動時發(fā)現(xiàn)直腸有3～6次/min的波動，而在睡眠的時候這些復(fù)合運動的振幅是明顯下降的。在胃黏膜保護因素的相關(guān)研究中，碳酸氫鹽、粘液分泌也具有晝夜節(jié)律，其高峰相比胃酸分泌高峰相晚9個小時［5］。胃腸道激素分泌也存在晝夜節(jié)律，國外相關(guān)研究［6］表明，在對胃黏膜的保護因素研究中，膽囊收縮素、胃泌素等均有在夜間合成呈現(xiàn)高鋒時相的晝夜周期節(jié)律。近年來國外學(xué)者在腦腸肽的胃腸道生物鐘基因上有新發(fā)現(xiàn)，生物鐘基因表達的PER1，PER2和ghrelin(胃饑餓素)的表達具有晝夜節(jié)律性，但可被黑暗環(huán)境中打破。有趣的是，在缺失了生物鐘基因PER1、PER2的時候，ghrerin不再有規(guī)律地表達。這個結(jié)果指出這兩者在胃的進食、促進覺醒以及誘導(dǎo)的進食行為有一定的重要作用［7］。迷走神經(jīng)對消化道的興奮起主要作用，胃腸道運動及分泌吸收的正調(diào)節(jié)與之密切相關(guān)，Hisham G［8］.等人發(fā)現(xiàn)對小鼠施行迷走神經(jīng)切除術(shù)對空腸及回腸的協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白－1(PEPT－1)的晝夜節(jié)律消失，下午3:00的峰值缺失，證實迷走神經(jīng)可能是胃腸道生物鐘遞質(zhì)的途徑。

3 胃腸運動規(guī)律與中醫(yī)時間學(xué)說的內(nèi)在聯(lián)系

3.1 移行性復(fù)合運動與衛(wèi)氣的運行 移行性復(fù)合運動(Interdigestive migrating motor activity，MMC)是在清醒空腹?fàn)顟B(tài)下胃腸出現(xiàn)靜息與收縮循環(huán)往復(fù)的周期性運動，近年來被反復(fù)證實是消化道最具有重要意義的節(jié)律性運動［9］。在晝夜節(jié)律上研究［10］發(fā)現(xiàn)，MMC 具有“夜伏晝出”的特點，即在健康人中，在MMC周期中，夜間其活躍過度期即MMCII相是幾乎沒有的，MMC的傳播速度也比白天要慢。MMC這一富有節(jié)律的運動與中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)中衛(wèi)氣的運行有著異曲同工之處?！鹅`樞·大惑》曰:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐”。衛(wèi)氣的往復(fù)循行規(guī)律是衛(wèi)氣出陽入陰的相兼往復(fù)運行，即白晝衛(wèi)氣主行于陽經(jīng)，次行于陰分，夜晚衛(wèi)氣主行于陰分，次行于陽經(jīng)。在中醫(yī)臨床中，我們亦經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，外有營衛(wèi)不和的患者多伴有胃腸道功能的紊亂。桂枝湯現(xiàn)代臨床中亦經(jīng)常用來調(diào)整由外在的營衛(wèi)不和導(dǎo)致胃腸道疾病，故而有“外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”之說。此外，營衛(wèi)運行，相互依隨，循環(huán)往復(fù)，消化間期的MMC和消化期之間的關(guān)系亦是如此;MMC的具有消化道“抵御軍”的特點，也與衛(wèi)氣防御外邪的功能類似，并以白天更為顯著。

3.2 結(jié)腸的集團運動與陰陽的晝夜節(jié)律 集團運動也叫集團蠕動，它是一種行進很快，推動很遠(yuǎn)的結(jié)腸運動，它對糞便的快速前進、引起排便反射、維持結(jié)腸正常功能均有著重要意義。研究表明結(jié)腸的集團運動激發(fā)于覺醒和餐后［11］。有研究者連續(xù)24 h記錄橫、降及乙狀結(jié)腸的動力表明結(jié)腸的收縮在早晨醒后明顯增加，并表明顯示結(jié)腸的集團運動在上午6時至下午2時之間比下午4時至早晨4時之間明顯為多［12］。結(jié)腸的集團運動節(jié)律與中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)里陰陽變動的晝夜節(jié)律有很大的相似性?！端貑?金匱真言論》指出，“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也;日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也;合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之”。在早晨至日中這一段時間，正是一天之中的陽中之陽，即是陽氣最充盛的時候，天人相應(yīng)，此時也正是人體陽氣最充盛之時，是人體精力充沛、代謝活躍的的時間段。夜半少陽起，陽氣逐漸開始升發(fā)，至日中達到最旺盛，午后陽氣漸收，至夜間陽入于陰，然后開始新的一輪陽氣生發(fā)與收藏的循環(huán)。如果人體陰陽運動的節(jié)律被打亂，導(dǎo)致陽氣當(dāng)升不升，當(dāng)盛不盛，必然導(dǎo)致人體生理機能(包括胃腸道的消化運動節(jié)律)的紊亂。Nojkov B等調(diào)查發(fā)現(xiàn)［13］參與輪班制度的工作者與正常白班的工作者相比較，腸易激綜合征的發(fā)病率明顯增高，該研究組認(rèn)為晝夜節(jié)律紊亂是IBS的發(fā)生基礎(chǔ)。而褪黑素，一種已知的生理節(jié)奏時鐘調(diào)節(jié)物質(zhì)，被證明可以改善IBS癥狀［14］。

3.3 胃腸的運動與十二經(jīng)脈氣血流注 胃排空率是一項反映胃竇－幽門－十二指腸協(xié)調(diào)性運動的指標(biāo)，它能夠作為胃腸節(jié)律運動的一項評價，在程霞［15］等人的研究中，根據(jù)中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)中十二經(jīng)脈氣血這一分支理論，選擇亥時(21:00～23:00)及巳時(09:00～11:00)作為觀測時間段，分別觀測白天活動為主的健康人及夜間活動為主的鼠類胃排空率，他們發(fā)現(xiàn)人體胃排空晚上較白天少53.6%，而鼠類胃排空的鋒值在亥時，谷值在巳時。巳時排空較快，而巳時剛好為足太陰脾經(jīng)的循行時間。前文談及結(jié)腸的集團運動在上午6時至下午2時之間比下午4時至早晨4時之間明顯為多，而早晨5～7點、7～9點、9～11點正分別是大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)的循行時間。由此可見胃腸的節(jié)律運動與十二經(jīng)脈氣血流注的晝夜節(jié)律在某種程度上是相符合的。

此外，基于中醫(yī)時間學(xué)說的許多治療方法都可以有效地調(diào)節(jié)胃腸道的功能運動節(jié)律。子午流注針灸應(yīng)用于臨床取得很好的療效，是一種除了辨證循經(jīng)外，尚根據(jù)人體氣血周流出入的規(guī)律采取的一種按時取穴的一種針刺方法。針灸研究［16］表明，子午流注納甲法可以通過對消化性潰瘍患者胃酸分泌、血漿胃泌素及前列腺素E1水平的調(diào)節(jié)，從而促進潰瘍的向愈。金元時期脾胃大家李杲善于將“因時制方”“因時服方”與辯證施治的原則相結(jié)合而治療疾病，對于后世醫(yī)家提供了很大的臨床借鑒意義。

總之，中醫(yī)時間學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)的一部分，其對臨床的指導(dǎo)價值正逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所證實，準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和把握兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系對于疾病治療有著重要的意義。

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