謝立科絡(luò)損積阻及臟腑辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞經(jīng)驗

肖文崢 謝立科 侯 樂

(1中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院2011級碩士研究生，北京，100040;2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京，100040)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion，RVO)是臨床上較常見的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，以靜脈擴張，視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等為主要眼底表現(xiàn)［1］。發(fā)病急驟、病程遷延、視力損害嚴(yán)重，中醫(yī)屬“暴盲”“視瞻昏渺”范疇，為第二大致盲性視網(wǎng)膜血管?。?］。謝立科主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合眼科25年，學(xué)驗俱富，在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞方面更是有獨到見解。謝主任認為“絡(luò)損積阻(痰瘀互結(jié))”是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要病機，也是導(dǎo)致其并發(fā)癥的關(guān)鍵，祛積(祛瘀化痰)通絡(luò)為其主要治療原則。我們擬從視網(wǎng)膜靜脈阻塞的絡(luò)損積阻病機、視網(wǎng)膜靜脈阻塞各期臟腑辨證和治療方法、及驗案賞析三個方面，總結(jié)謝立科主任醫(yī)師從絡(luò)損積阻論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞的經(jīng)驗。

1 RVO的絡(luò)損積阻機理

謝立科主任醫(yī)師創(chuàng)造性地提出視網(wǎng)膜靜脈阻塞“絡(luò)損積阻”為本病的主要病機?！敖j(luò)損積阻”中的“積”，即為中醫(yī)理論中涉及的痰與瘀，與西醫(yī)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要病因病機中的血液流變學(xué)改變、血液動力學(xué)改變所導(dǎo)致的眼底出血及滲出相類似，絡(luò)即為眼部血絡(luò)，絡(luò)損與西醫(yī)的血管改變相呼應(yīng)。痰瘀為疾病發(fā)展過程當(dāng)中的病理產(chǎn)物，亦是病因理論中的重要組成部分。痰由人體正常水液不能氣化而成，瘀由血液不得正常流動或血溢脈外而致。中醫(yī)認為，在眼病的病理過程當(dāng)中，痰瘀可阻礙人體氣血的順利運行，使目睛不得氣血津液的充分濡養(yǎng)，而對眼部正常生理功能造成影響。臨床上，RVO以視網(wǎng)膜水腫，滲出，靜脈擴張，點、片或火焰狀出血等為主要表現(xiàn)。其中，視網(wǎng)膜水腫、滲出乃水濕運行受阻，為“痰”之特點，視網(wǎng)膜靜脈擴張，點、片或火焰狀出血為血液運行不暢、血溢脈外，乃“瘀”之特征。故認為痰與瘀是RVO的主要致病因素。此外，痰瘀與氣血津液在生理上亦密切相互關(guān)聯(lián)。中醫(yī)理論指出，津血同源、氣血同源，氣虛則津血生化乏源，氣滯則津血運行受阻。氣為血之帥，血為氣之母，如若氣無力行津，津液聚而生痰，阻礙氣機，則血不得行而成瘀;血不能載氣，氣血運行不暢，津液不得正常氣化，凝而成痰，痰瘀二者交互作用，使得眼部生理功能受到影響。由于水血在生理上、病理上的密切關(guān)系，因而對血病及水或水病及血之證，古代醫(yī)家提出了水病可治血、血病可療水的水血同治原則。據(jù)此，彭清華［3］以活血利水，水血同治來治療RVO。相關(guān)研究表明:活血利水之藥物能促進RVO后出血的吸收，改善視網(wǎng)膜組織缺血缺氧的狀態(tài)，改善RVO后視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕缺血缺氧，進而治療RVO。故祛積通絡(luò)、化痰活血可為治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要方法。

2 RVO分期臟腑辨證及治療方法

視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底表現(xiàn)，大致可分為如下幾個分期:初起，眼底可見火焰狀出血及水腫，重者可見視盤充血、水腫;中期，視網(wǎng)膜有黃白色硬性滲出或棉絮狀白斑，或黃斑水腫，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動脈可有硬化征象;晚期，視網(wǎng)膜出血吸收，或者治療不及時，治療不當(dāng)，出現(xiàn)視網(wǎng)膜、虹膜新生血管而導(dǎo)致反復(fù)出血，并發(fā)新生血管性青光眼等其他變癥。

謝立科主任醫(yī)師認為:初期，眼底出血，當(dāng)歸于心、脾、肝三臟。心主血脈，心火內(nèi)生，火性炎上，迫血外行，或心氣不沛，推動血液運行乏力，血液停滯于脈道，留而化瘀，則血行瘀阻;脾統(tǒng)血，脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，則血溢脈外;又或肝氣郁結(jié)，肝藏血失司，而有氣滯血瘀，可致血液妄行。故從臟腑辨證施治及五臟傳變角度考慮，滋陰健脾、養(yǎng)血補氣、疏肝解郁、化瘀止血等方法，當(dāng)應(yīng)用于此階段的治療當(dāng)中。又根據(jù)中醫(yī)治未病思想，若為心火上炎所致出血，為防止心火克金，水火不濟，可配合滋養(yǎng)肺腎陰津的方法，避免心火擾肺，心火過度耗傷腎陰，可在主方基礎(chǔ)上配伍黃連、百合、丹參等藥味。中期，視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫、滲出，當(dāng)歸之于肺、脾、腎三臟。首先，肺主通調(diào)水道，為水之上源，肺氣失司，布散失常，則津液運行不暢或分布不均，致冗余的水液停滯于眼而有水腫、滲出;其次，脾主運化水液，脾陽不足或脾氣虛弱，則水液運化不利，內(nèi)生痰濕留滯眼部，出現(xiàn)黃白色滲出;再次，腎主水液輸布排泄，為水之下源，腎陽失煦，津液輸布異常，因此出現(xiàn)水腫或滲出?！稖夭l辨·九竅論》曰:“開竅者，運陽氣也”。津液布散異常引起的目竅視物模糊，當(dāng)應(yīng)用補肺脾腎之陽氣，化濕祛痰的方法。而脾為生痰之源，肺為貯痰之器，為兼顧各臟陰陽平衡，預(yù)防向肺傳變，出現(xiàn)火克金、金克木的狀況，可視具體病情，適當(dāng)加以補血養(yǎng)肝、養(yǎng)心除熱的藥物，如當(dāng)歸、阿膠、川芎等藥味。晚期，出現(xiàn)視神經(jīng)損害，視網(wǎng)膜新生血管，當(dāng)歸之于心、肝兩臟。《內(nèi)經(jīng)》有云“足厥陰肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨之后，上人頏顙，連目系，上出額，與督脈會與巔”，十二經(jīng)脈之中，唯獨足厥陰肝經(jīng)直接連于目系。故視神經(jīng)的相關(guān)損害，當(dāng)責(zé)之于肝。此外，《素問·五藏生成篇》曰“人臥血歸于肝，肝受血而能視”，脈絡(luò)膜作為眼部“血庫”，血管豐富，視網(wǎng)膜的一部分血供由其負責(zé)，而心主血液，心肝兩臟的母子關(guān)系，亦可相輔相成的保證視神經(jīng)的營養(yǎng)，為改善其他癥狀爭取更多時間，盡最大努力保留正常視功能。因此，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞其病情發(fā)展到引起視神經(jīng)病變這一階段時，可以考慮從心、肝入手，采用活血養(yǎng)心、疏肝理氣的治療原則，從整體觀念思考，防止金克木，水不涵木，可配合瀉肺滋陰健脾的方法，加黃芩、山藥、生地黃等藥物。

很多學(xué)者在臨床實踐中，從痰瘀論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞，同樣取得了不錯的療效。翁文慶等［4］觀察RVO50例，其中早期15例，中期19例，晚期16例，分別給予犀角地黃湯、血府逐瘀湯、知柏地黃湯加減進行治療，結(jié)果:治愈2例，好轉(zhuǎn)28例，無效20例，總有效率60.00%。蔣建新［5］將本病分為陽亢血瘀型和氣滯血瘀型，陽亢血瘀型治以平肝潛陽、活血利水、通絡(luò)明目，方用天麻鉤藤飲加減;氣滯血瘀型治以疏肝理氣、活血利水、通絡(luò)明目，方用血府逐瘀湯加減，有效率為92.86%。周義軍［6］采用中醫(yī)辨證施治:陰虛血熱型，治宜化瘀止血，滋陰清熱;氣滯血瘀型，治宜理氣化瘀止血;氣虛血瘀型，治宜益氣化瘀，攝血明目;同時用維腦路通、阿司匹林治療。結(jié)果:治療72例72眼RVO，總有效率90.2%。宋艷敏等［7］采用加減桃紅四物湯，活血益氣化瘀，降低血黏度，增加血液流量，治療47眼，顯效 13眼，有效 29眼，無效 5眼，總有效率89.4%。蘭彩萍等［8］運用自擬歸芍湯為基本方治療RVO 100例100眼，隨證加減，和血補血補氣，結(jié)果:治愈54眼，好轉(zhuǎn)39眼，無效7眼，總有效率93.0%。孫艷等［9］活血祛瘀，以通竅活血湯加減，合用葛根素，治療氣滯血瘀型RVO，結(jié)果:治療組32例中，痊愈9例，顯效l5例，有效5例，無效3例，總有效率90.6%。魏燕萍等［10］用散血明目片，活血利水，治療氣滯血瘀型RVO，結(jié)果:散血明目片組總有效率為80.65%。張玉明［11］用和血明目片治療64例RVO，治愈34例，有效26例，無效4例，總有效率94%。雷海云等［12］對RVO 64例64眼的治療過程中，均在給予口服促吸收藥的基礎(chǔ)治療上，予銀杏達莫靜滴聯(lián)合益脈康片口服，活血利水通脈，顯效8眼，有效23眼，無效3眼，總有效率91%。陳明英［13］采用眼穴注射治療本病，局部取穴:雙側(cè)四白、球后、承泣、太陽、絲竹空、魚腰、攢竹、瞳子髎，穴位注入中藥針劑，并配合口服桃紅四物湯加減，以達到舒筋活絡(luò)，利氣行血的目的，結(jié)果:治療RVO70例，治愈 38例，有效 23例，無效 19例，總有效率87.14%。

3 驗案兩例

例1:某，女，49歲，體胖。因“左眼突然視物不清5天”，2011年11月16日首診，患者自述視力下降，頭暈痰多，查視力:右眼1.0，左眼:0.3;角膜透明，KP(－)，結(jié)膜無充血，前房中深，余大致正常。眼底檢查示:左眼視乳頭色淡紅，邊緣清楚，視網(wǎng)膜A∶V=1∶2，顳下支視網(wǎng)膜靜脈血管周圍見大片出血;舌暗，苔薄黃，脈弦滑。診斷:西醫(yī):左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，中醫(yī):絡(luò)阻暴盲，痰濁上壅證。考慮病情初起，實證為主，痰火相擾而有血，從心肝入手，治以涼血止血、化瘀祛痰、疏肝理氣。處方:生地黃20 g，桃仁10 g，紅花5 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，牛膝 10 g，柴胡10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，大薊、小薊各 12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，百合10 g，共14劑，每日1劑，早晚水煎服，囑定期復(fù)診。2011年12月7日二診，患者自訴視力稍有提高，眼底見散在出血，滲出較多，舌暗，苔薄黃，脈滑。此階段出血減少，滲出較多，仍以實證為主，從心肺施治，治以涼血活血，利濕明目。處方:生地黃 10 g，桃仁10 g，紅花 3 g，赤芍10 g，牛膝12 g，當(dāng)歸12 g，白茅根25 g，半夏10 g，陳皮8 g，蔓荊子10 g等，共7劑，每日1劑，早晚水煎服。2011年12月26日三診，患者左眼視力0.5，眼底出血滲出減少，舌暗，苔薄白，脈弦細。上方有效，守方1個月。2012年2月3日四診，患者左眼視力0.6，眼底出血滲出進一步減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。此時距發(fā)病已有3個月，考慮久病傷陰，理應(yīng)以滋補肝腎、疏肝健脾為主要原則，治以滋陰涼血，開竅明目。處方:生地黃15 g，熟地黃 15 g，知母 10 g，黃柏 10 g，赤芍 10 g，丹參 20 g，當(dāng)歸10 g，羌活10 g，蟬蛻6 g，麥冬10 g等，共14劑。此后，患者于2012年4月16日末診，病情趨于穩(wěn)定，眼底基本正常，繼續(xù)以滋補肝腎，利水明目法鞏固治療。處方:知母10 g，黃柏10 g，生地黃20 g，山藥12 g，棗皮 8 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 8 g，茯苓 15 g，葛根 25 g，半夏10 g，陳皮8 g，防風(fēng)10 g，甘草5 g等。2012 年5月至今，患者再未復(fù)診。

例2:某，女，53歲，體型勻稱。因“右眼干澀、視力下降3天”，于2012年1月17日到門診就醫(yī)。查視力，右眼0.4，左眼1.0，角膜透明，表層熒光染色，少量著色，KP(－)，余未見異常。舌紅苔白，脈弦數(shù)。眼底彩照示，右眼顳側(cè)血管擴張明顯，點片狀出血。臨床印象:右眼中央靜脈阻塞。病情初起，病變范圍較大，當(dāng)先以實證予以治療，從心肝兩臟考慮，治以涼血止血、行氣化痰。處方:生地黃15 g，桃仁10 g，紅花5 g，赤芍 10 g，枳殼 10 g，柴胡 10 g，桔梗 10 g，半夏 10 g，車前子15 g，陳皮 8 g，蒲黃 20 g，甘草 5 g，早晚兩次口服，共14劑。2012年2月15日再診，患者自訴視力無提高，查眼底，情況大致同前。辨證認為，從心肝論治合理可行，繼續(xù)涼血止血，化濕祛痰的治法，增加涼血止血的藥力。處方:生地黃20 g，赤芍10 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，白茅根25 g，蒲黃25 g，丹參20 g，車前子15 g，益母草15 g，三七粉6 g，甘草5 g。2012年3月13日三診，患者右眼視力0.6，眼底靜脈擴張減輕，出血基本吸收。舌淡苔薄白，脈弱。發(fā)病2個月，滋補肝腎為主，以知柏六味地黃湯為主方，加減活血利水明目中藥:桑椹 20 g，白茅根 25 g，白及 10 g，車前子 15 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻5 g，甘草5 g，共14劑。2012年3月30日四診:患者右眼視力0.8，眼底基本正常，守方治療，加減:赤芍10 g，車前子15 g，白茅根20 g，防風(fēng)10 g，甘草5 g，共14劑。2012年4月18日五診:患者右眼視力1.0，訴對治療效果頗為滿意，欲終止治療。遂以滋陰健脾、利水明目法，予以鞏固。處方:知母10 g，黃柏 10 g，山藥 10 g，棗皮 6 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 6 g，熟地黃20 g，茯苓15 g，白茅根20 g，紅芪10 g，枸杞子20 g，白菊 10 g，續(xù)服10 劑。

綜上，謝立科主任醫(yī)師創(chuàng)造性地提出視網(wǎng)膜靜脈阻塞“絡(luò)損積阻”為本病的主要病機，其中“積”為“痰瘀互結(jié)”，由此出發(fā)提出“祛積(祛瘀化痰)通絡(luò)”法為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要治療原則，依照患者具體病情，結(jié)合五臟相傳理論，中醫(yī)中藥辨證施治取得良好效果。僅以以上文字，對其經(jīng)驗進行概括總結(jié)，望與廣大同行交流共進。

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