原發(fā)性醛固酮增多癥90例患者的臨床分析

王 楠，田 剛(西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安 7006;西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科;通訊作者，E-mail:tiangang36@yahoo.com.cn)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是一種以高血壓、正常血鉀或低血鉀、低血漿腎素和高血漿醛固酮水平為主要特征的一種繼發(fā)性高血壓。近年來，隨著對該病認識的增加及診斷技術的提高，發(fā)現(xiàn)其在高血壓患者中的發(fā)生率為5%－13%［1，2］。該癥包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類，前者即醛固酮瘤(APA)，后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)、原發(fā)性腎上腺皮質增生(PAH)等［3］。因該病臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診誤治且發(fā)病率高、危害重，故在臨床上日益受到重視。對西安交通大學第一附屬醫(yī)院2008－01～2013－04收治的90例PA手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008－01～2013－04在西安交通大學第一附屬醫(yī)院進行外科手術的90例PA患者的臨床資料，其中男36例，女54例，年齡19－65歲，病程半月到30余年。均經(jīng)病史、體格檢查、實驗室和特殊檢查排除腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤及腎實質性高血壓等除原發(fā)性醛固酮增多癥以外的繼發(fā)性高血壓。主要診斷依據(jù)為典型的臨床癥狀、生化檢查、影像學檢查及術后病理學檢查。

1.2 方法

對90例PA手術患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學檢查、手術、病理及治療情況進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有資料均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的描述采用構成比、頻數(shù)分析法。計量資料正態(tài)分布者采用±s表示，偏態(tài)分布者用中位數(shù)表示。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

90例PA手術患者中，男性36例，女性54例。年齡19－65歲，平均年齡(42.5±10.24)歲，其中30歲以下9例，30－50歲65例，50歲以上16例。病程最長30余年，最短半月，中位數(shù)5年。

2.2 臨床表現(xiàn)

90例患者中，血壓升高者89例，最高收縮壓150－265 mmHg，中位數(shù)是180 mmHg;最高舒張壓90－180 mmHg，平均(117.68 ±18.28)mmHg。其中1例(1.1%)患者為1 級高血壓，10 例(11.1%)為2級，78例(86.7%)為3級。血壓正常者1例。有高血壓家族史者36例。低血鉀發(fā)生在高血壓后的比例為80.68%(71/88)，與高血壓同時發(fā)生者占13.64%(12/88)，少數(shù)發(fā)生在高血壓之前占4.55%(4/88)，另外1例發(fā)生了低血鉀，但未發(fā)生高血壓。

癥狀:四肢無力61例;頭痛、頭暈45例;肢體麻木或疼痛28例;多飲、多尿、夜尿增多27例;胸悶、胸痛、心悸、氣短18例;顏面或肢體水腫8例;軟癱6例;視物模糊6例;手足搐搦5例;黑蒙、暈厥3例;腹部不適1例。心電圖提示ST-T改變的46例，心律失常23例，左心室肥大15例。

2.3 實驗室檢查

90例患者中，血鉀降低者88例(97.78%)，最低值1.3 mmol/L，＜2.0 mmol/L 者19 例，2.0－3.0 mmol/L者57例，3.0－3.5 mmol//L者12例。血鉀水平正常者2例(2.22%)。血鈉升高(＞145 mmol/L)者32例，血鈣降低(＜2.1 mmol/L)者43例。31例患者在進行血鉀檢測的同時行24 h尿鉀檢測，檢測值為19.33－403 mmol/24 h，平均(72.24 ± 69.40)mmol/24 h。68例(75.56%)患者血漿醛固酮水平高于正常值(立位:65.2－295.7 pg/ml;臥位:60－173.9 pg/ml)，67例(74.44%)患者血漿腎素水平低于正常值。醛固酮和腎素活性比值(ARR)＞25者占65.56%(59/90)，ARR ＞50 者占 58.89%(53/90)。42例行血氣分析，動脈血pH值在7.27－7.59之間，其中＞7.45者23例。13例行OGTT(口服葡萄糖耐量試驗)，1例符合糖尿病診斷標準，5例糖耐量異常。80例行血脂檢查，異常者22例。87例行尿常規(guī)檢查，堿性尿(pH≥7.0)者40例。11例行血同型半胱氨酸測定，升高(＞15)者9例。41例行血皮質醇測定，其中33例正常，8例稍升高。68例行尿香草扁桃酸(VMA)檢查，67例正常，1例稍升高。

2.4 影像學檢查

在90例手術患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺病變陽性率為 98.89%(89/90);MRI為 94.12%(16/17);B超為73.44%(47/64)。CT診斷與病理診斷符合率為90%(81/90);MRI為82.35%(14/17);B超為 67.19%(43/64)。

2.5 靶器官損害相關檢查

90例患者中并發(fā)腦出血的2例，腦梗死的6例，眼底出血的4例。12例行頸部血管超聲檢查:動脈粥樣硬化斑塊形成3例，動脈內(nèi)中膜增厚2例。82例行胸片檢查:左室大29例，主動脈迂曲擴張21例，主動脈結突出鈣化10例。33例行心臟超聲檢查:僅1例正常，室間隔增厚15例，左室肥厚12例，升主動脈增寬14例，左房或左心(左房和左室)增大14例，左室舒緩功能減低27例。88例行腎功檢查，80例正常，8例血肌酐升高。22例行血β2－微球蛋白檢查，升高者3例。21例行尿β2－微球蛋白檢查，升高者17例。39例行24 h尿蛋白定量檢查，升高者19例。

2.6 手術及病理

90例行手術治療，其中86例行腹腔鏡手術，4例行開放性手術。經(jīng)病理證實:單側腺瘤79例(左44例，右35例);單側增生8例(左7例，右1例);雙側腺瘤1例;一側腺瘤伴對側增生1例;假性囊腫1 例。最大腺瘤為 5.5 cm ×1.5 cm ×1.0 cm，最小腺瘤為0.6 cm ×0.7 cm ×0.5 cm。其中86例采取腔鏡手術，4例采取開放手術。在79例單側腺瘤患者中:51例行腫瘤剜除術;15例行腎上腺部分切除術;13例行腎上腺切除術。在8例單側增生患者中:6例行腎上腺切除術，2例行腎上腺部分切除術。1例雙側腺瘤者行雙側腺瘤剜除術。1例一側腺瘤伴對側增生者行一側腺瘤剜除術加對側腎上腺部分切除術。1例假性囊腫者行腎上腺切除術。

2.7治療及預后情況

90例手術患者中，術后1周血壓恢復正常者69例，血鉀恢復正常者74例。79例單側腺瘤患者中血壓恢復正常者占75.95%(60/79)，血鉀恢復正常者占84.81%(67/79);其中行腫瘤剜除術的51例，41例血鉀恢復正常，38例血壓恢復正常;行腎上腺部分切除術的15例，14例血鉀恢復正常，14例血壓恢復正常;行腎上腺切除術的13例，12例血鉀恢復正常，8例血壓恢復正常。在8例單側增生患者中血壓恢復正常者占75%(6/8)，血鉀均恢復正常者占75%(6/8)。1例一側腺瘤伴對側增生的患者，術后血鉀、血壓均恢復正常。1例假性囊腫和1例雙側腺瘤的患者術后血壓均恢復正常，低鉀較前改善。

3 討論

高血壓是PA最早、最常見的表現(xiàn)，多呈中重度高血壓，部分為頑固性高血壓，是PA患者首診最主要的原因。其發(fā)生的主要機制為:醛固酮作用腎小管鹽皮質激素受體，促進遠曲小管對水鈉的重吸收，導致血容量增多，即醛固酮的鈉潴留作用;另外醛固酮還能增強血管對去甲腎上腺素的反應性，從而引起高血壓［4］。本組病人中81.11%(73/90)的患者以高血壓為首發(fā)癥狀，且97.78%(88/90)患者為2－3級高血壓，普通降壓藥對其往往效果不佳，因此在中重度高血壓，尤其是頑固性高血壓患者中應警惕PA的可能。低血鉀是PA的另一表現(xiàn)，常在高血壓多年后發(fā)生，其發(fā)生機制為:大量醛固酮促進腎遠曲小管內(nèi)Na+－K+交換，導致血鉀水平降低，尿鉀排泄量增加。有研究［2］顯示只有9%－37%的原醛患者存在著低血鉀。Gordon等［5］認為低血鉀性原醛和正常血鉀性原醛并不是分離的，在疾病早期多為正常血鉀，低血鉀為原醛的晚期特征。在本研究中低血鉀發(fā)生在高血壓后的比例高達80.68%，只有極少數(shù)發(fā)生在高血壓之前。本組病例中血鉀降低者高達97.78%，可能與大部分患者于疾病晚期就診及漏診部分正常血鉀性PA有關。因此低血鉀不能作為原醛早期的診斷指標，血鉀正常也不能排除原醛的診斷，臨床醫(yī)師對此點應有充分的認識，以減少原醛的漏診率。

對于原醛的診斷，根據(jù)高血壓、低血鉀、低腎素高醛固酮血癥及抗醛固酮治療有效即可確診。近年來多數(shù)學者提出用ARR作為PA的篩查指標:以醛固酮(ng/dl)和血漿腎素活性［ng/(ml·h)］為單位，ARR＞25為可疑，ARR≥50則PA可能性大，此比值以立位2 h的測定值計算，診斷符合率更高［1］。但因ARR受鈉鹽攝入水平、體位、藥物等多種因素影響，如無一個標準化的ARR檢測方法，漏診率將很高。指南［6］推薦檢測前需停用對ARR影響較大藥物至少4周，例如安體舒通等;停用影響相對較小的藥物至少2周，例如β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻斷劑等;平衡鈉鉀飲食等。在本組患者中ARR ＞25者占65.56%，ARR ＞50 者占58.89%，比例偏低原因考慮與未能嚴格控制影響因素有關。對于原醛患者的定位、分型診斷，目前首選CT。本組資料顯示CT發(fā)現(xiàn)病變陽性率、與病理診斷符合率分別達98.89%和 90%，均優(yōu)于 MRI(94.12%和 82.35%)和B超(73.44%和67.19%)。其中CT診斷與病理診斷符合率90%，處于文獻報道的50%［7］－94.2%［8］之間。

PA的治療目標是降低高血壓，恢復血鉀濃度，減少靶器官損害。腹腔鏡腎上腺手術與開放性手術相比具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少、術后恢復快等優(yōu)點，因此在臨床上得到廣泛的開展。本組病例大部分患者均行腹腔鏡手術。另外，PA不同的分型決定著不同的治療方案。Nakada等［9］認為95%原醛癥的原發(fā)病灶為腎上腺腺瘤，一經(jīng)明確診斷，需手術治療。他們將手術分為腎上腺切除術及腫瘤剜除術兩種，治療效果無明顯差別，但腫瘤剜除術由于保留了較多的腎上腺組織，其對注射血管緊張素Ⅱ后血漿醛固酮濃度增加及注射ACTH后血漿皮質醇濃度增加的反應均與正常人相同，而采用腎上腺全切的患者術后反應則明顯降低［9］。所以認為，對于腎上腺腺瘤腫瘤剜除術優(yōu)于一側腎上腺全切。在本組病例中，單側腺瘤79例，其中51例行腫瘤剜除術，15行腎上腺部分切除術，13例行腎上腺切除術，經(jīng)統(tǒng)計學分析治療效果均無明顯差異，基于腎上腺全切不能保存相應腎上腺的皮質功能，目前認為腫瘤剜除術或腎上腺部分切除術為腺瘤型PA患者最佳的治療方案，此結果與國內(nèi)楊慶等［10］研究結果相同。對于增生的患者，譚一偉等［11］認為其外科手術療效較腺瘤患者差，多采用藥物治療，單用螺內(nèi)酯多能使血鉀恢復至正常，常需聯(lián)合其他降壓藥才能使血壓控制滿意。在本組病例中，對腺瘤和增生患者的手術療效進行統(tǒng)計學分析，結果無明顯差異，可能與增生患者樣本量太少及缺乏遠期療效觀察等有關。

［1］ Young WF Jr.Minireview:primary aldosteronism changing-concepts in diagnosis and treatment［J］.Endocrinology，2003，144(6):2208－2213.

［2］ Mulatero P，Stowasser M，Loh KC，et al.Increased diagnosis of primary aldosteronism，including surgically correctable forms，in centers from five continents［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(3):1045－1050.

［3］ 張永康.腎上腺腫瘤［M］//湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學.2版.上海:上海醫(yī)科大學出版社，2000:1167.

［4］ 劉力生.高血壓［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:633－651.

［5］ Gordon RD，Stowasser M，Klemm SA，et al.Primary aldosteronism-some genetic，morphological，and biochemical aspects of subtypes［J］.Steroids，1995，60(1):35－41.

［6］ Funder JW，Carey RM，F(xiàn)ardella C，et al.Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008 93(9):3266－3281.

［7］ Stowasser M，Gordon RD，Gunasekera TG，et al.High rate of detection of primary aldosteronism，including surgically treatable forms，after‘non-selective’screening of hypertensive patients［J］.J Hypertens，2003，21(11):2149－2157.

［8］ 唐敖榮，方文強，凌華威，等.CT對原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價值(附103例分析)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1994，10(3):148－150.

［9］ Nakada T，Kubota Y，Sasaqawa I.Therapeutic outcome of primary aldosteronism:adrenalectomy versus enucleation of aldosteroneproducing adenoma［J］.J Urol，1995，153(6):1775－1780.

［10］ 楊慶，李漢忠，杜林棟.后腹腔鏡下保留腎上腺手術治療腺瘤型原發(fā)性醛固酮增多癥［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29(11):736－739.

［11］ 譚一偉，劉乃波，羅杰，等.原發(fā)性醛固酮增多癥46例報告［J］.醫(yī)師進修雜志:外科版，2004，27(8):8－11.