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    胸腹聯(lián)合損傷30例分析

    2013-08-15 00:54:01高榮啟高欣欣
    大家健康(學術(shù)版) 2013年4期
    關(guān)鍵詞:剖腹胸腹閉式

    高榮啟 高欣欣

    (山東省費縣費城鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 山東 費縣 273400)

    胸膜聯(lián)合損傷在臨床上并非少見,其病情復雜,診斷困難,治療有其特殊性,早期診斷,及時合理治療是決定預后的關(guān)鍵。為了提高其診斷治療水平及搶救成功率,現(xiàn)將我院外科2003年6月~2012年6月共收治胸膜聯(lián)合損傷30例,現(xiàn)將診斷與治療體會分析如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料:本組30例,男28例,女2例;年齡18~62歲。閉合性損傷26例,占86.7%,開放性損傷4例,占13.3%。銳器傷8例,交通事故傷13例,墜落傷6例,擠壓傷3例。合并休克15例,腹部多臟器損傷16例,腹部同一臟器多出損傷6例,合并膈肌損傷2例,合并多根多處肋骨骨折、胸部塌陷6例,合并血氣胸14例,單純血胸8例。

    1.2 治療:所有病例均行手術(shù)治療,其中剖胸8例,剖腹18例,剖胸+剖腹2例,胸腹聯(lián)合切口2例。手術(shù)所見:脾破裂12例,肝破裂9例,胰腺斷裂1例,后腹膜血腫3例,腸管破裂5例,隔肌傷5例。氣胸閉式引流10例,多處肋骨骨折、胸部固定6例。

    2 結(jié)果

    30例治愈28例,治愈率93.33%,死亡2例,死亡率6.67%,均死于失血型休克及呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能不全。

    3 討論

    3.1 胸膜聯(lián)合損傷的診斷:胸腹聯(lián)合損傷因傷情復雜,往往有多系統(tǒng)和多臟器損傷,容易漏診或誤診,因此必須了解患者受傷時的軀體姿勢,致傷物的性質(zhì)和作用方向以及受傷的部位,再結(jié)合患者的臨床體征和影像學檢查等手段,方能作出診斷。①仔細詢問病史和查體,全面分析病情;②注意胸傷有無腹部癥狀和體征;腹傷有無胸部癥狀和體征;③密切觀察病情變化,認真分析臨床出現(xiàn)的矛盾現(xiàn)象,如胸腔閉式引流后呼吸困難無改善或引流性質(zhì)特殊;出血量與休克程度不相符;出血基本停止而有效擴容后循環(huán)功能無改善。④及時進行胸腹腔穿刺,腹部開放性損傷,胸穿抽出不凝血或氣體;胸部開放性損傷,腹穿抽出不凝血或其他可疑物,均可確診為胸腹聯(lián)合損傷。⑤診斷困難時,如病情允許,選擇作胸腹部X線、B超和CT 檢查。X 線檢查是胸腹部聯(lián)合損傷的常規(guī)檢查。胸部正側(cè)位X 線片和立位腹部X 線平片檢查,對胸腹部聯(lián)合損傷的診斷很有價值,即可以了解胸部傷情,又可以顯示腹部或隔下有無游離氣體和異物存在。

    3.2 胸腹聯(lián)合損傷的治療:對有威脅生命的合并性損傷,如多處多根肋骨骨折,胸部塌陷嚴重,病人出現(xiàn)嚴重的反常呼吸及嚴重的開放性氣胸、張力性氣胸、嚴重胸腔出血予以優(yōu)先處理,對合并有呼吸道阻塞者應清理呼吸道,吸氧,氣管插管,器官切開,建立通暢的呼吸,保證組織器官氧的需要。

    胸腹聯(lián)合損傷傷情危重,休克發(fā)生率高,因此,抗體克是搶救成功的關(guān)鍵。選擇兩條以上靜脈通道,快速輸入乳酸林格氏液或氯化鈉溶液,血漿代用品,盡快輸液,保證血液的攜氧的能力,以防多器官功能不全的發(fā)生。但當合并肺挫傷時,大量輸入晶體液有發(fā)生ARDS的危險。因此,要限制晶體液的輸入,應用晶膠混合液。

    胸腹聯(lián)合損傷時,原則上應先處理胸部,然后再處理腹部。有心包壓塞癥狀時,應先緊急開胸作心包減壓和止血。對胸腹部外傷均嚴重,胸腹部均需要手術(shù)探查的患者,應首先為患者安裝胸腔閉式引流管,以穩(wěn)定患者的呼吸道循環(huán)功能,同時通過胸腔閉式引流管觀察胸液的量和性質(zhì)。胸腹部多發(fā)傷,除患者有心臟及大血管損傷和進行性血胸外,應首選剖腹探查術(shù)。如胸腹腔均有出血,在無胸內(nèi)大出血或心包壓塞癥狀時,先放置胸腔閉式引流管后,再行剖腹探查術(shù),并密切觀察術(shù)中情況,如腹腔內(nèi)出血已得到有效控制,而低血壓持續(xù)存在或再發(fā)生低血壓,中心靜脈壓增高,不可解釋的呼吸紊亂,應立即決定是否開胸探查。在剖腹探查時,應首先考慮復合傷是否首先處理,在不影響手術(shù)的情況下,爭取在一次麻醉中完成其他損傷部位的手術(shù),同時注意不要遺漏破損臟器。

    3.3 胸腹聯(lián)合損傷常見漏診誤診原因分析。胸腹聯(lián)合損傷常見漏診誤診原因有:①詢問病史部詳細,查體部認真,分析病情部全面。②患者在昏迷、休克、高位截癱和多部位損傷等情況下,掩蓋了重要的胸腹部癥狀與體征。③出血穿孔早期癥狀不明顯,易忽略。④危重病例多,輔助檢查受限制,給診斷帶來困難。⑤單純的下胸部傷也可以刺激肋間神經(jīng)而引起傷側(cè)腹肌緊張及疼痛,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀,如不仔細檢查和進行鑒別診斷,有可能誤診為胸腹聯(lián)合損傷。

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