從藥品說明書到合理用藥

彭銳莉 舒國梅 劉 佳 孟祥林

（宜賓市第二人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

醫(yī)學(xué)之父希波－克拉底曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三寶：語言、藥物和手術(shù)刀?！逼渲兴幬锏闹匾圆谎远鳎F(xiàn)在臨床藥學(xué)的服務(wù)宗旨便是配合臨床醫(yī)師做到合理用藥，那么藥品說明書的地位我們必須牢記于心，下面從藥學(xué)角度來談一下閱讀藥品說明書時我們應(yīng)該注哪些問題。

1 藥品說明書的重要性

藥品說明書是具有法律效力的。醫(yī)學(xué)上，其建立在臨床試驗(yàn)結(jié)論基礎(chǔ)之上；法律上，其反映行政許可權(quán)的運(yùn)用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說明書是醫(yī)學(xué)與法律的結(jié)合運(yùn)用。而教科書、報刊、媒體、論文等則不具有法律效力，他們只能為我們的臨床實(shí)踐應(yīng)用做一參考。當(dāng)我們遇到因?yàn)橛盟幎疳t(yī)療糾紛的時候，藥品說明書便是掌握在我們手里面一個不可或缺的重要武器。

有些藥品說明書也有不完善、不科學(xué)、甚至說不正確的地方，如果我

們擅自對藥品說明書修改則是違法的，對藥品說明書進(jìn)行修改或者廢止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無權(quán)更改。醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應(yīng)當(dāng)服從“診療規(guī)范、藥品說明書”。

2 超藥品說明書

超藥品說明書指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。因?yàn)樗幤氛f明書具有法律效力，超藥品說明書導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我院依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，本院特制定《超藥品說明書管理辦法》，規(guī)定：當(dāng)臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實(shí)需要超說明書用藥時必須按照要求完成：①提供權(quán)威的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；②經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和倫理委員會審核同意；③使用時與患者簽署《超藥品說明書知情同意書》（見附件1）；④在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；⑤藥師嚴(yán)格依據(jù)《超藥品說明書知情同意書》及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。

3 藥品說明書中必看信息

關(guān)于藥品說明書里面的事項(xiàng)我們應(yīng)該有重點(diǎn)地選擇性閱讀。其中最值得我們?nèi)フJ(rèn)真閱讀的有：成分、適應(yīng)癥、用量用法、禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等，下面就各個事項(xiàng)做一簡單的闡述。

成分：看清成分，成分相同的藥物盡量避免同服，以防過量，使其安全性失去保證；我們還有必要認(rèn)真看一下輔料，以便于我們在選擇溶媒或聯(lián)合用藥時做一參考，比如注射用輔酶A其輔料中便含有葡萄糖酸鈣，我們就應(yīng)避免與含有磷酸鹽或碳酸鹽的藥物一起配伍使用，以免發(fā)生鈣離子沉淀。

適應(yīng)癥：指藥物、手術(shù)等方法適合運(yùn)用的范圍、標(biāo)準(zhǔn)。用藥時盡量做到遵循適應(yīng)癥用藥，因?yàn)槌m應(yīng)癥未經(jīng)臨床證實(shí)，存在醫(yī)學(xué)風(fēng)險，一旦出現(xiàn)糾紛，醫(yī)生就要承擔(dān)責(zé)任。其中2012年7月份葛蘭素史克就因超適應(yīng)癥推廣而受到30億美元的處罰。對于適應(yīng)癥，希望大家都可以盡量去遵循，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)醫(yī)療事故，處罰實(shí)小，而給患者帶來的傷害有時候是無法補(bǔ)救的，也希望大家要引起重視。

用法用量：其中溶媒的選擇是重點(diǎn)，因?yàn)楹芏嗨幤氛f明書中都規(guī)定了溶媒，我們只需要去遵從就好，但是如果涉及到藥物配伍的話，還有必要看一下他們用到的溶媒是否一致。

禁忌：相對于適應(yīng)征的反義詞，指藥物不適宜應(yīng)用于某些疾病、情況或特定的人群，或應(yīng)用后反而會引起不良后果，在具體給藥上應(yīng)予禁止或顧忌。禁用就是絕對禁止使用，忌用則是避免使用或是最好不用。這一事項(xiàng)一定要引起我們的注意。

不良反應(yīng)：其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。此時我們可以結(jié)合患者的自身情況合理用藥，比如患有痛風(fēng)的高血壓患者，就要避免服用噻嗪類利尿藥來降壓，因?yàn)猷玎侯惱蛩幈旧砭陀姓T發(fā)痛風(fēng)的不良反應(yīng)，故避免對伴有痛風(fēng)的患者服用此類藥物可以防止誘發(fā)或加重痛風(fēng)。

相互作用：藥物的相互作用是臨床合理用藥的重要參考信息，詳見下文藥物配伍。

4 藥物配伍

藥物配伍是指在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。當(dāng)藥物配伍恰當(dāng)可以改善藥劑性能，增強(qiáng)療效，而藥物因配伍不當(dāng)發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱為配伍禁忌。常見藥物使用須知及配伍禁忌中將藥物配伍又分為三類，分別為物理、化學(xué)和藥理配伍禁忌。其中物理配伍禁忌指某些藥物相互配合在一起時，由于物理性質(zhì)的改變而產(chǎn)生分離、沉淀、液化或潮解等變化，從而影響療效；化學(xué)配伍禁忌指某些藥物配伍在一起時，能發(fā)生分解、中和、沉淀或生成毒物等化學(xué)變化；藥理配伍禁忌指處方中某些成分的藥理作用間存在著拮抗，從而降低治療效果或產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用及毒性。

常見的物理化學(xué)配伍禁忌主要有：溶媒的選擇、鈣離子沉淀反應(yīng)、氧化還原反應(yīng)和中西藥配伍禁忌。溶媒：我院常用溶媒主要有0.9%氯化鈉注射液、5%、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液。根據(jù)藥物的理化性質(zhì)合理選擇溶媒，說明書中一般都規(guī)定了溶媒的選擇，所以平時我們只需要多翻閱說明書就好。鈣離子沉淀：鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀。鈣離子主要存在于葡萄糖酸鈣、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液以及很多藥物的輔料當(dāng)中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、磷酸二氫鈉（作為藥液中的緩沖成分）等藥物中；碳酸鹽存在于部分藥物的輔料中，例如頭孢他啶、頭孢孟多注射劑中含有碳酸鈉。只要我們在聯(lián)合用藥時，注意到就可以。氧化還原反應(yīng)：配伍的藥物之間發(fā)生氧化還原反應(yīng)使得藥效降低。舉例：維生素K1可被肝臟利用來合成凝血酶原VII，IX，X因子；維生素C可參于體內(nèi)氧化還原及糖代謝過程，增加毛細(xì)血管致密性而降低其通透性與脆性，加速血液凝固，刺激造血功能，從藥理、病理學(xué)方面分析，兩藥合用是有利的。但是，維生素C具有較強(qiáng)的還原性，與醌類藥維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，而致維生素K1療效降低。中西藥物配伍禁忌：《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定嚴(yán)禁混合配伍，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合使用?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定：中藥與西藥無明確的禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，相同給藥途徑時應(yīng)分開使用。有時候我們是注重了藥物同一瓶注射液的配伍禁忌，但往往會忽視兩種注射液使用同一支輸液管的配伍禁忌，這時我們可以采用沖洗輸液管的方法來避免發(fā)生配伍禁忌，一般采用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。有研究［1］顯示44mL的量為合適的沖管液劑量；也有研究［2］通過空氣阻斷沖管法只需要17mL的量即可。

藥理學(xué)配伍禁忌：藥理配伍禁忌主要來源于藥物的相互作用，只是屬于藥物相互作用產(chǎn)生不良作用的一類，所以我們有必要首先要了解藥物的相互作用，才能夠更加清楚地辨認(rèn)出所謂的理配伍禁忌，從而避免給患者帶來不必要的損害。藥物的相互作用系指一種藥物因聯(lián)合應(yīng)用其他藥物、食物或飲料的影響，其原來的效應(yīng)發(fā)生的改變。 這種變化既包括效應(yīng)強(qiáng)度的變化，也可能發(fā)生作用性質(zhì)的變化而影響藥物應(yīng)用的有效性和安全性。主要分為藥效學(xué)和藥動學(xué)的相互作用。藥效學(xué)相互作用：主要表現(xiàn)為兩種或多種藥物間產(chǎn)生相加、協(xié)同、或拮抗，主要發(fā)生效應(yīng)強(qiáng)度的變化，也可以發(fā)生一些嚴(yán)重反應(yīng)；藥動學(xué)相互作用：主要包括：①置換相互作用；②代謝相互作用；③排泌相互作用等。

藥效學(xué)相互作用：①療效拮抗：療效拮抗直接降低治療作用。人體若缺少維生素K，會使得凝血時間延長，嚴(yán)重者會流血不止，甚至死亡；華法林為口服抗凝藥物，主要是通過干擾維生素K的代謝，來防止血栓形成，患者若食用富含維生素K的食物，會起到對抗華法林的作用，使藥效大打折扣，患者出現(xiàn)血液凝集的概率也就會增加；②毒性相加：慶大霉素副作用主要是對內(nèi)耳耳蝸、前庭，腎臟的損傷。呋塞米（速尿）也具有耳毒性，可能與其引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成份改變，損傷耳蝸管基膜毛細(xì)胞有關(guān)，兩者在臨床上如果聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加患者的耳毒性，故避免兩者聯(lián)合用藥；③療效增強(qiáng)：可引起過度反應(yīng)?？ㄍ衅绽麨橐痪€抗高血壓藥物之一，屬于ACEI類，呋塞米則是通過減少水鈉潴留而降低血壓，兩藥同時應(yīng)用可可能導(dǎo)致嚴(yán)重的一次性體位性低血壓；④受體激動劑與阻滯劑的相互作用：氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂癥的治療，一次吞服大量的氯丙嗪可導(dǎo)致急性中毒，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，若采用腎上腺素進(jìn)行搶救，反而使得患者的血壓加劇下降，原因是氯丙嗪阻斷了外周α受體，使得腎上腺素產(chǎn)生了翻轉(zhuǎn)作用［3］。

藥動學(xué)相互作用：①藥物置換：不同藥物與蛋白結(jié)合力有差別。阿司匹林與血漿蛋白的結(jié)合能力要比青霉素強(qiáng)，故兩藥聯(lián)用時阿司匹林可以顯著升高青霉素的游離血清濃度，雖可以提高青霉素的治療效果，但也可能會增加青霉素的不良反應(yīng)［4］。②酶代謝：主要涉及影響細(xì)胞色素P450酶的相互作用，有酶誘導(dǎo)相互作用和酶抑制的相互作用。一些藥物能誘導(dǎo)CYP450酶的活性，使得聯(lián)合應(yīng)用的藥物加速代謝而提前失效。主要藥物有：巴比妥類、卡馬西平、利福平、格魯米特、乙醇等。與誘導(dǎo)相反，有些藥物能抑制CYP450酶，而使得聯(lián)合應(yīng)用的藥物其代謝減慢，藥物在體內(nèi)的濃度高于正常而至效應(yīng)增強(qiáng)。主要藥物有：別嘌醇、西咪替丁、環(huán)丙沙星、異煙肼、氯丙嗪、普萘洛爾等。苯巴比妥與苯妥英鈉、奎尼丁、洋地黃類、土霉素或三環(huán)抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用時，可以加速這些藥物的代謝，降低這些藥物的藥效；西咪替丁與香豆素類抗凝藥物配伍時，凝血酶原時間可以進(jìn)一步延長；與苯妥英鈉配伍時，可使苯妥英鈉血藥濃度增強(qiáng)，毒性也可能增強(qiáng)；還可以使維拉帕米的絕對生物利用度提高一倍。③排泌相互作用：藥物相互競爭腎小管排泌通道，阻擾其他藥物的正常排泄，青霉素與丙磺舒的競爭作用而使得青霉素血清濃度升高，其抗菌作用提高。而尿液pH的變化對弱電解質(zhì)類藥物透膜重吸收是有影響的，鹽酸和氯化銨是酸化尿液的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，可使尿液pH值降為5左右，有利于堿類藥物的排泄，而使有機(jī)酸類滯留，碳酸氫鈉則為堿化尿液的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，可使尿液pH上升為8左右，使有機(jī)酸類加速排泄，而有機(jī)堿則滯留。

5 展望

一定要認(rèn)真閱讀藥品說明書，避免盲目配伍用藥，在不了解藥物相互作用的情況下盡量單獨(dú)使用。許多新藥在配伍禁忌表中無法查到，且缺乏相關(guān)的配伍資料，聯(lián)合用藥時一定要謹(jǐn)慎。合理用藥，任重而道遠(yuǎn)，只有從最基本最小的方面認(rèn)真抓起，我們才能夠一步一步真正地做到合理用藥，給患者帶來更多的切身利益。

［1］ 柯丹純.不同液體輸入間期沖管液劑量的測定［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10（3）：339

［2］ 姜貴平，朱玉紅，關(guān)鑫等，空氣阻斷沖管法隔開有配伍禁忌藥物靜脈輸液的臨床應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)藥，2012，25（1）：139－140

［3］ 吳鐵，馮冰紅.藥理學(xué)［M］.科學(xué)出版社，2010：151

［4］ 湯光.藥物相互作用速查手冊［M］.化學(xué)工業(yè)出版社，2005：18