早期康復(fù)護(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙患者功能恢復(fù)的效果分析

孫紅霞 董愛霞 許 香

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。顱腦外傷患者術(shù)后，由于腦挫裂傷、血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、腦水腫等原因，使腦組織受到損傷，引起患者肢體不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而早期系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。筆者對(duì)顱腦外傷術(shù)后偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)展作－綜述。

1 早期康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)的選擇

早期康復(fù)護(hù)理介入的時(shí)間尚無統(tǒng)一定論，相關(guān)文獻(xiàn)表明［1］，腦功能恢復(fù)在腦損傷發(fā)生后3個(gè)月最快，因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始。國(guó)外有學(xué)者提出［2］，康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)和整體療效就越好。48～72h內(nèi)沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害的征象，則病情進(jìn)入穩(wěn)定期，患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行康復(fù)介入，2周內(nèi)可行坐位訓(xùn)練，3周內(nèi)可行立位訓(xùn)練。認(rèn)為腦外傷患者最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)是在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)（即傷后48～72h，沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷的征象），并確認(rèn)骨關(guān)節(jié)愈合情況良好時(shí)，即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)損害，爭(zhēng)取功能得到最大限度的恢復(fù)。

2 早期康復(fù)護(hù)理

2.1 一般護(hù)理：患者手術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生，麻醉師床旁交接病人，責(zé)任護(hù)士要明確手術(shù)原因、部位、引流管的位置、術(shù)中情況和用藥情況，進(jìn)行評(píng)估，列出護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施整體護(hù)理。體位要求去枕平臥，頭偏向健側(cè)，患側(cè)向上，防止壓迫傷口。耳漏、鼻漏患者頭偏向患側(cè)。注意用約束帶縛好患者四肢，以免患者躁動(dòng)不安時(shí)抓破傷口。連接各種儀器和導(dǎo)管（如連接心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度儀）。密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、各種儀器和導(dǎo)管等，如有異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并做好體征變化記錄。注意約束帶松緊。用GCS分級(jí)［3］，判斷意識(shí)情況，包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)。術(shù)后麻醉未清醒前，每半小時(shí)測(cè)瞳孔1次，清醒后按醫(yī)囑每1h或2h測(cè)1次，再每6h測(cè)1次。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高、Cushing三聯(lián)征的出現(xiàn)，常為腦疝發(fā)生的先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行對(duì)癥處理。

2.2 體位護(hù)理：體位護(hù)理的康復(fù)術(shù)語為“良肢位擺放”，近年來國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展證明，體位擺放關(guān)系到康復(fù)預(yù)后的成敗，早期良肢位的擺放已逐漸被大家所重視。一般入院后生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h開始介入。偏癱患者常用的體位有患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位、坐位，要求每隔2h（白天）或3h（夜間）變換體位，最好不超過3h，盡量多用患側(cè)臥位，減少仰臥位，并提倡早期由臥位－坐位過渡［4］。

2.2.1 仰臥位：用枕墊支撐頭部，患側(cè)肩胛后部墊枕，使肩關(guān)節(jié)呈外展位，上肢伸展，前臂伸直旋后，軟癱階段手心向上平放在床上，如有痙攣

手心向下平放在床上，預(yù)防手指屈肌腱攣縮，患側(cè)臀部、髖部、膝部墊枕，使骨盆前傾，防止患肢外旋外展，踝關(guān)節(jié)保持90°。這種體位易引起頸緊張性反射和迷路反射，異常反射活動(dòng)增強(qiáng)，能加重顱腦損傷患者痙攣模式形成，應(yīng)盡量少用，所以要盡量縮短仰臥位的時(shí)間，一般每次1h。

2.2.2 患側(cè)臥位：患側(cè)臥位是最重要的體位，可以減輕患側(cè)軀體痙攣，使癱側(cè)關(guān)節(jié)、韌帶受到一定壓力，促進(jìn)本體感覺的輸入，有利于功能恢復(fù)，同時(shí)利于健肢自由活動(dòng)。背部墊軟枕，60～80°傾斜為佳，不可過度側(cè)臥，以免引起窒息，患手放于枕邊，健手置于胸前或身上，下肢健側(cè)屈曲、患側(cè)伸直或屈曲狀，兩下肢間墊軟枕。

2.2.3 健側(cè)臥位：頭下墊枕，軀干略前傾，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，上肢外展放枕上和軀干呈90～100°，下肢膝關(guān)節(jié)、臀部、髖關(guān)節(jié)略彎曲，腿足下放枕頭，背后放一枕頭，健側(cè)上肢可隨意擺放。健側(cè)臥位有利于患側(cè)的血液循環(huán)，能防止患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌痙攣，預(yù)防患肢水腫。

2.2.4 半臥位：由于半臥位時(shí)屈頸程度較大，易引起緊張性反射，導(dǎo)致上肢屈肌、下肢伸肌的易化，同時(shí)髖關(guān)節(jié)處于外旋位，促進(jìn)足內(nèi)翻形成，因此偏癱患者不宜采用此體位。

2.3 肢體康復(fù)鍛煉

2.3.1 按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者生命體征穩(wěn)定時(shí)對(duì)肢體行安撫性按摩、揉搓、拍打等感覺刺激。按摩由遠(yuǎn)心端至近心端，手法先輕后重、由慢到快，必要時(shí)蘸50%紅花酒精按摩背部、髖部、骶尾部，一般間隔6h按摩1次，每次10min，每日3次。同時(shí)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，原則是由上到下、由近到遠(yuǎn)，左右兩側(cè)順序地做上肢、下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，但注意動(dòng)作要輕揉、緩慢，避免發(fā)生骨折等損傷，每日3～4次，每次各關(guān)節(jié)活動(dòng)5～6下，每次20～30min。

2.3.2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)后，即可進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次20～30min，主要訓(xùn)練方法有Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)、床上移行翻身、起坐運(yùn)動(dòng)等，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)要遵循動(dòng)靜結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。Bobath握手幫助患者將患手五指分開，健手拇指置于患手拇指下，余4指相對(duì)且交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健肢帶動(dòng)患肢上舉，在30°、60°、90°、120°時(shí)要求患者保持5～10s，手不要晃動(dòng)，不要憋氣或過分用力；橋式運(yùn)動(dòng) 患者平臥于床上，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床面，護(hù)理人員壓住其雙膝關(guān)節(jié)，囑患者盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。此運(yùn)動(dòng)時(shí)，臀部抬高的高度以患者最大能力為限，囑患者不要過分用力、憋氣，保持平靜呼吸，時(shí)間可從5s開始，漸至1～2min。此訓(xùn)練對(duì)腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，可防止甩臀、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生；床上移行 教會(huì)患者以健手為著力點(diǎn)，握緊床頭欄桿，雙足抵于床面，如橋式運(yùn)動(dòng)狀，臀部抬離床面時(shí)順勢(shì)往上方或下方做移動(dòng)，即可自行完成床上的移動(dòng)。

2.3.3 坐位與坐起訓(xùn)練：顱腦外傷患者在疾病恢復(fù)期約4周進(jìn)行這項(xiàng)練習(xí)。當(dāng)患肢肌力達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)可取坐位，使軀干平穩(wěn)以適應(yīng)下床活動(dòng)，開始抬高床頭30°，以后逐漸增加床頭抬高的度數(shù)，正確的坐姿是患者獲得良好刺激的前提，除了頭和軀干直立以外，兩足必須平放在治療床上。當(dāng)坐位能持續(xù)30min時(shí)緩慢進(jìn)行軀干俯仰、側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，配合上肢以鍛煉坐位的平衡功能。

2.3.4 立位及步行訓(xùn)練：當(dāng)患者能自行坐穩(wěn)時(shí)，可行立位平衡訓(xùn)練，開始站立宜用動(dòng)起立床，逐漸增加站立時(shí)間和角度，同時(shí)觀察面色、呼吸、心率的變化。當(dāng)下肢肌力達(dá)Ⅳ級(jí)以上時(shí)方可訓(xùn)練行走，初始步行可在平行杠內(nèi)進(jìn)行邁步訓(xùn)練，護(hù)士和家屬攙扶或給予適當(dāng)?shù)闹挝?，練?xí)站直、穩(wěn)、久，然后撇開支撐物移動(dòng)身體，再過渡到輔助下行走、扶拐行走，直至獨(dú)立行走。每日訓(xùn)練1～2次，每次40min，每周持續(xù)5d。

2.4 日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練

2.4.1 洗臉、洗手及進(jìn)食訓(xùn)練：可用健手洗手、洗臉，洗健手時(shí)可借助患手被動(dòng)搓洗，進(jìn)食時(shí)根據(jù)上肢功能情況選擇適當(dāng)?shù)耐?、筷子、吸管等，將必需品放在便于取用的位置。幫助患者用健手將食物放入患手中，再由患手將食物放入口中，?xùn)練患手功能。有吞咽困難時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔操，具體方法：讓患者做張口、閉口、伸舌動(dòng)作，給予咽部冷刺激和做空吞咽動(dòng)作，一般是飯前進(jìn)行，每日進(jìn)行3次，每次20min。進(jìn)食量從3～5ml開始，逐漸增加到一湯匙，選擇有適當(dāng)粘性、不易松散的食物。

2.4.2 穿脫衣訓(xùn)練：穿上衣時(shí)，先將患手伸入袖內(nèi)，健手將衣服拉至肩上、再轉(zhuǎn)到身后拉過衣服，健手再伸入袖內(nèi)， 系上扣子。脫衣時(shí)先脫出健肢，后脫出患肢。衣褲宜寬松，扣子要大或用按扣，褲帶可選用松緊帶。每日訓(xùn)練1次。

2.4.3 整潔及整容訓(xùn)練：根據(jù)患者殘疾情況，進(jìn)行洗漱、梳頭、如廁、入浴等個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)自理訓(xùn)練。首先訓(xùn)練患者健手代替患手操作，繼之訓(xùn)練患手操作、健手輔助，或只用患手操作。每日訓(xùn)練1～2次。

2.4.4 床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：在ADL訓(xùn)練項(xiàng)目中以移動(dòng)能力訓(xùn)練最為重要，教會(huì)患者利用殘存的功能，借助工具學(xué)會(huì)從床移到輪椅，再?gòu)妮喴我苿?dòng)到廁所的技巧和方法，以擴(kuò)大活動(dòng)范圍，提高生活自理能力。床－椅子的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者坐在床邊，雙腳著地，將椅子放在健側(cè)，用健手扶住椅子扶手，身體略向前傾，用健側(cè)上肢支撐身體站起，重心落在健腳上，以健腿為軸，向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)身體，將臀部對(duì)準(zhǔn)椅面，緩慢坐下。每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練5min。輪椅－床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 從輪椅移動(dòng)到床時(shí)，先將輪椅斜靠床邊，剎住閘，移開腳踏板?；颊呱眢w重心前移，健手扶住輪椅扶手站起，健腿向前邁出一步，以健腿為軸，身體向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，用健手支撐床面，將臀部對(duì)準(zhǔn)床面，緩慢坐下。每日訓(xùn)練2次，每次5min。

3 結(jié)語

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為腦外傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性，早期康復(fù)治療可加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償。功能代償一般不會(huì)自動(dòng)發(fā)展，而有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，眾多研究資料表明，得到正規(guī)、系統(tǒng)康復(fù)治療的顱腦損傷患者，其功能恢復(fù)程度要顯著高于未經(jīng)康復(fù)治療的患者［5］。通過反復(fù)、特定的康復(fù)訓(xùn)練，可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償；通常經(jīng)突觸功能的調(diào)整和神經(jīng)遞質(zhì)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)腦功能重組［6］。

顱腦外傷術(shù)后偏癱患者的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)的過程，早期康復(fù)護(hù)理在整個(gè)康復(fù)中起著決定性的作用，可促進(jìn)腦細(xì)胞重組和功能代償。護(hù)士和患者及家屬必須密切配合，從生活、功能鍛煉各方面給予耐心指導(dǎo)和精心照顧，使癱瘓肢體功能得到最大程度的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)亦減少社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。顱腦外傷患者病情變化快，病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等方面?zhèn)€人有不同之處，故術(shù)后護(hù)理措施既要適時(shí)、全面，又要仔細(xì)、重點(diǎn)突出。因此，手術(shù)后進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)確保治療效果是非常重要的。診斷明確的顱腦損傷患者進(jìn)行了急診手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過精心護(hù)理，取得了良好效果。在兒童階段是一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的連續(xù)過程，加上兒童神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性差，對(duì)損傷的應(yīng)激性反應(yīng)高，機(jī)體抵抗力差，耐受性差。所以，較之成人更需要愛心，耐心和精湛的護(hù)理技術(shù)。在兒科疾病治療過程中，護(hù)理是極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。能否準(zhǔn)確及時(shí)地判斷患者病情的變化對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。同時(shí)除了有效的護(hù)理措施外，還要求護(hù)士能熟練運(yùn)用護(hù)理技能，具備高度的責(zé)任感，良好的心理素質(zhì)和創(chuàng)新的精神。

［1］賈敬俊，孫建，韓建蘭，等.不同時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（5）：22－24

［2］王耀輝，徐德保.實(shí)用?？谱o(hù)士叢書（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊(cè)）［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：163－164

［3］繚建平，茹衛(wèi)芳.中華護(hù)理雜志.北京：中華護(hù)理雜志，2003，38（6）：435－437

［4］董靜，陶志芳，蔡桂蘭.腦卒中偏癱患者早期的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（5）：367－368

［5］朱虹.重型顱腦損傷患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（15）：1886－1887

［6］朱鏞連.腦的可塑性與神經(jīng)康復(fù)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38（9）：591－592