1例雙足重度凍傷治療體會

楊永琦

新疆吉木薩爾縣三臺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 831704

凍傷是低溫侵襲所引起的全身性或局部性損傷，在正常情況下，體內代謝所產(chǎn)生的熱量和經(jīng)各種途徑所丟失的熱量維持平衡，使機體得以保持恒溫。如果低溫侵襲過強過久，體內熱量將不斷丟失，從而使體溫下降，當體溫下降到一定程度時，心臟機能和代謝將發(fā)生嚴重紊亂，引起休克，甚至導致死亡。一般情況下，絕大多數(shù)凍傷都是在手足、指趾發(fā)生的。新疆的北方冬季漫長，寒風刺骨，最低溫度達－35℃，如果防護較差，很容易引起凍傷。

病歷資料:患者，男，40歲，蒙古族，家住新疆吉木薩爾縣老臺鄉(xiāng)乏馬塘村。因雙足凍傷，于1997年2月10日來吉木薩爾縣三臺鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診?；颊呷朐呵?0天到親戚家做客，因飲酒過量，在獨自一人回家途中酒性發(fā)作跌臥雪中，不省人事，被人發(fā)現(xiàn)后抬入家中。家人給脫去鞋襪，用雪搓擦雙足，然后用火烤復溫。第2天患者酒醒后全身發(fā)冷無力，雙足麻木，無疼痛感，期間未做其它治療，漸漸雙足趾腫脹，發(fā)青發(fā)黑，出現(xiàn)臭味。入院查體:血壓120/70mmHg，體溫37.1℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min?；颊叻鋈氩》浚裰厩?，精神尚可，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心音有力律齊，心率70次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，全腹無壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。雙足趾遠端2cm處皮膚發(fā)褐、發(fā)硬，感覺消失，惡臭難聞，壞死組織界限不清晰。輔助檢查:心電圖檢查提示正常;X線雙足拍片提示:雙足趾骨及跖骨遠端骨質壞死。血常規(guī)化驗:白血球1.7×109/L，中性粒細胞85%。入院診斷:雙足趾重度凍傷合并感染壞死。

入院后治療方案:青霉素400萬u，每日2次，維生素C 2.0g，每日1次，用溫溶液靜脈滴注，低分子右旋糖酐500ml靜脈滴入。3天后，雙足趾壞死部分與健康組織界線清楚，在沒有麻醉的情形下，行壞死組織切除術。用手術刀在右足沿發(fā)褐分界線切開皮膚，用彎鉗提起壞死組織，銳性分離，有黃稠膿液流出，惡臭無比，用咬骨鉗咬斷壞死趾骨及遠端壞死跖骨，徹底清除壞死組織，直至創(chuàng)面露出正常組織出現(xiàn)痛覺為止。然后，用生理鹽水和雙氧水反復沖洗創(chuàng)面，用紗布繃帶包扎傷口，左足同法處理。術后每日換藥1次，10天后創(chuàng)面紅潤，新鮮肉芽生長，因創(chuàng)面較大，建議轉上級醫(yī)院植皮?；颊咭蚣彝ダщy，拒絕植皮，自動要求出院。

出院醫(yī)囑:帶雙氧水和生理鹽水，每隔2日換藥1次，保持局部清潔，注意不要自行行走，不要碰傷和再被凍傷，每10天來院檢查1次。3個月后，新生的皮膚從四周爬行靠攏，創(chuàng)面消失，結痂脫落，雙足痊愈。

討 論

局部凍傷的結果是細胞受傷或壞死。在寒冷刺激下，由于局部血管舒縮中樞的反應，使受凍部位的動靜脈和微血管發(fā)生收縮，長時間的劇烈收縮減少了體內熱量的丟失，有利于保護機體的生命。但是，對于受損局部組織，則使其溫度更加降低，更加缺氧，以致造成壞死。受凍后在復溫的過程中，微血管擴張，血液進入擴大的微血管后發(fā)生淤積，大量血漿滲入組織間隙，出現(xiàn)水腫，復溫約24小時后，滲出液開始再被吸收，水腫減輕，急性炎癥反應期過去后，動脈內膜增厚使管腔變狹，造成組織細胞缺血壞死，如果環(huán)境溫度十分低時，也可以使組織發(fā)生冰凍。

凍傷根據(jù)局部受傷的嚴重程度不同分為四個等級，本例屬4度凍傷，表現(xiàn)為濕性壞死。凍傷后用雪搓擦局部，不僅延長受凍時間，而且容易擦傷皮膚，增加感染，用火烤溫度過高，增加局部代謝，造成更多的損害。最好用40℃－42℃的溫水浸泡，靜脈滴注低分子右旋糖酐，可以改善微循環(huán)，增加組織血流量，輸入青霉素可有效控制感染，及時切除壞死組織，防止膿毒敗血癥的發(fā)生，并有效控制了感染的進一步擴散。患者因經(jīng)濟條件有限未能植皮，回家后堅持按醫(yī)囑換藥，保持創(chuàng)面清潔，局部防護措施得當，3個月后創(chuàng)面愈合。皮膚的再生能力強，只要措施得當，耐心細致，持之以恒，最終是有希望愈合的。

冬季漫長，天寒地凍，空氣潮濕，時常刮風。建議增強自我防護意識，少量飲酒，飲酒后不要獨自外出，加強鍛煉，增強體質，衣著應溫暖，不透風，松緊適度，鞋襪不易過緊，要保持干燥，潮濕后要及時更換，四肢要經(jīng)?；顒?，不要長時間靜止不動。足部凍傷后不要自行行走，以免加重凍傷部位損害，應立即送往醫(yī)院救治。