保留脾臟的遠端胰腺切除體會

何松

湖南省郴州市湘南學院附屬醫(yī)院普外科 423000

脾血管與胰體尾關(guān)系密切，故傳統(tǒng)觀點認為兩者是一個解剖單位，通常一并切除但隨著脾抗感染的免疫功能的認識，許多外科醫(yī)生主張保留脾臟［1］?；仡櫺苑治鑫以?000年1月～2012年1月收治的胰體尾腫瘤26例，其中采用保留脾臟和脾動靜脈的胰體尾切除術(shù)(SPLDP)治療16例，采用聯(lián)合脾臟切除的遠端胰腺切除術(shù)(LDPS)10例，現(xiàn)具體報道如下。

資料與方法

一般資料:入選病例共26例，經(jīng)病理診斷:漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤2例，胰島細胞瘤6例，導管腺癌1例，腺泡細胞癌1例，胰腺假性囊腫3例，實性假乳頭狀瘤8例，胰腺潴留囊腫1例，另外胰腺外傷2例。其中SPLDP組16例，男性9例，女性7例，年齡(16－72)歲，平均年齡(40.1±18.6)歲;LDPS組10例，男性6例，女性4例，年齡(18－73)歲，平均年齡(41.3±13.7)歲。

手術(shù)選擇標準:根據(jù)患者術(shù)前胰腺薄層強化CT檢查結(jié)果，對病灶位置，大小及其與血管關(guān)系作充分評估，決定具體手術(shù)方式，根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，對胰體尾病變邊界清，脾動靜脈未受累且考慮為良性病變者，應(yīng)爭取保留脾臟。我院行SPLDP術(shù)16例，均符合術(shù)后適應(yīng)癥的要求［2］，給予保留脾臟的決定，并且患者均知情同意。

手術(shù)方法:①SPLDP組:進腹后切開胃結(jié)腸韌帶，顯露出遠端胰腺，剪開胰腺頸部或胰體部上下緣的后腹膜，分離胰后間隙，離斷胰體。胰管縫扎，臍頭部殘端用閉合器閉合，再沿胰體向左分離至胰尾與脾門移行區(qū)，切除遠端胰腺，胰床放置引流。②LDPS組:主要要分離出脾臟的血管，以血管閉合系統(tǒng)和超聲刀切斷脾結(jié)腸、脾胃韌帶及胃短血管，將胰腺體尾部、脾臟血管提起，沿腹膜后向左分離脾臟血管后方至脾門，將脾門提起，再分離切斷脾腎及脾膈韌帶，完整切除胰腺體尾部、腫瘤及脾臟。

結(jié) 果

兩組術(shù)中情況比較:兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較()

表1 兩組術(shù)中情況比較()

注:兩組比較，P ＞0.05。

組別(n) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(ml)SPLDP組(16)161.8 ±157.7 118.5 ±91.3 15.2 ±54.3 LDPS組(10)156.1 ±40.9 187.12 ±137.6 56.2 ±102.3

兩組術(shù)后情況比較:兩組術(shù)后禁食時間、住院時間經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較()

表2 兩組術(shù)后情況比較()

注:兩組比較，P ＞0.05。

組別(n) 術(shù)后禁食時間(d) 住院時間(d)SPLDP組(16)2.39 ±0.93 10.36 ±5.63 LDPS組(10)2.51 ±0.69 9.32 ±1.73

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組患者術(shù)后無死亡。SPLDP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，顯著低于LDPS組并發(fā)癥發(fā)生率40%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n%)

討 論

脾臟是人體重要的造血器官及免疫器官，具有調(diào)節(jié)血小板、

免疫因子的功能，如若切除脾臟會導致血小板繼發(fā)性升高，導致血液高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓，且脾臟切除后人體免疫系統(tǒng)受擾，自身免疫機制薄弱，容易發(fā)生感染。因此我們在外科手術(shù)中，逐漸選擇保脾治療胰體尾部良性腫瘤或胰腺外傷［3］。而保留脾臟重要的是保留脾臟的正常血液供應(yīng)，而脾動靜脈為為其主要的供血途徑，而解剖上脾動靜脈亦走形于胰腺體尾部，同樣向胰腺運輸血液［4］。臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及術(shù)前的手術(shù)分析，選擇保脾及脾動靜脈還是聯(lián)合切脾及遠端胰體尾部，不可盲目進行操作，應(yīng)熟悉掌握手術(shù)技巧及操作要點［5］。本試驗SPLDP組16例均由胰體－尾－脾的方向分離脾血管，沿胰腺下緣從腸系膜上血管的左側(cè)開始，剪開橫結(jié)腸系膜的前葉腹膜覆蓋，結(jié)扎切斷一些細小血管之后，稍加分離，使可達胰腺后方的腹膜后間隙，然后由此間隙放一根F8橡膠導尿管，圍繞著胰腺體尾部向上牽引，可充分顯露胰后間隙，更好地分離結(jié)扎脾靜脈與胰腺背面間的小靜脈分支，直至胰腺尾部處。完整保留脾動靜脈于原位。通過SPLDP組與LDPS組比較，發(fā)現(xiàn)SPLDP組手術(shù)療效與LDPS組無顯著性差異，且SPLDP組術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥的機率明顯少于LDPS組。因此，只要嚴格掌握手術(shù)指征，了解脾臟生理解剖特點，不切斷脾動靜脈且保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)是一種切實、安全可行的術(shù)式，同時可以有效地避免患者術(shù)后出現(xiàn)一系列不良臨床癥狀，有效地改善患者的預后情況，極大程度提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

1 劉亞輝，王英超，王廣義，等.完全腹腔鏡下胰腺遠端切除九例臨床分析［J］.中華胰腺病雜志，2012，12(3):192－193.

2 陳國城.胰腺囊性腫瘤的手術(shù)時機和方式探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(1):85－86.

3 朱世凱，毛明剛，吳漢清，等.保留脾臟胰腺體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.腹部外科，2011，24(4):242－244.

4 冀曉旭，修典榮，王港，等.腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)臨床應(yīng)用［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):80 ～86.

5 洪晗，曹葦，過兆基，等.胰腺囊腺瘤診治分析(附8例報告)［J］.中國血液流變學雜志，2012，22(1):101－103.