低分子肝素與普通肝素在血液透析抗凝中的療效比較

王群

山東省泰安市第四人民醫(yī)院 271000

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方式，而血液透析需保證透析器與管路內(nèi)血液不凝固，抗凝劑正好能有效的防止凝血。抗凝是否充分有效直接關(guān)系到血液透析能否順利進行及血液透析的充分性，合理應(yīng)用抗凝劑是透析的關(guān)鍵。目前應(yīng)用比較廣的抗凝劑有低分子肝素和普通肝素。尿毒癥患者由于血管通透性高，凝血因子數(shù)量和功能的異常，往往存在出血傾向，一旦伴有出血，抗凝劑的選擇成為至關(guān)重要的問題。低分子肝素和普通肝素在血液透析抗凝中的效果，以及透后患者穿刺點的壓迫時間及并發(fā)出血情況進行了比較。

資料與方法

一般資料:維持性血液透析患者(HD)20例，隨機分為兩組，1組10例，男6例，女4例，平均年齡(48+11歲)，應(yīng)用低分子肝素抗凝，另一組10例，男7例，女3例，平均年齡(50+12歲)，應(yīng)用普通肝素透析。兩組患者在年齡、性別上無統(tǒng)計學(xué)差異。

透析方法:所有患者應(yīng)用瑞典金寶AK－95S血透機，透析器為F6，透析液為碳酸氫鹽，每次透析時間為4小時，血液流量為200－220ml/min，透析液流量為500ml/min。所有患者透析每周3次，透析2周，共進行120次透析。

抗凝方法:20例患者隨機分為兩組(n=12)一組給予低分子肝素4000U于透析前，透析中不再追加，另一組用普通肝素透析前20mg靜脈推注，透析中持續(xù)追加8－10mg/h至透析結(jié)束前1小時停止追加。

穿刺點壓迫時間:采用新式雙回血方法，回血后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點，衛(wèi)生紙做的紙球，手指壓迫至穿刺點無出血繃帶固定壓迫，記錄指壓時間。

觀察指標:①穿刺點壓迫止血時間及有無皮膚黏膜，上消化道等器官出血等副反應(yīng)。0度為無出血;Ⅰ度為輕度出血，穿刺點有少量滲血;Ⅱ度為中度滲血，有黏膜出血;Ⅲ度為重度出血，黏膜或消化道出血。②透析器和管路的凝血情況。采用0－Ⅲ級4級分法，0為無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級為透析中靜脈壓明顯增高或嚴重后果凝血需更換透析器。③患者透析前后凝血酶時間(TT)，部分凝血活酶時間(APTT)，出血時間(BT)，凝血時間(CT)。

結(jié) 果

兩組患者透析前后出凝血指標比較，見表2。

由表2可見兩組在透析凝血指標無統(tǒng)計學(xué)差異，透后兩組凝血時間都延長，但普通肝素租延長明顯，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)。

討 論

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的治療手段，這種治療多數(shù)情況下需抗凝治療，血液透析的抗凝治療，一方面是要充分抗凝，使透析器和管路凝血情況減少，減少患者失血，另一方面又要避免過度抗凝誘發(fā)或加重患者的出血情況。普通肝素的抗凝作用依賴于抗凝血酶Ⅲ，可加速抗凝血酶Ⅲ與凝血因子結(jié)合分反應(yīng)達千倍以上。因此遇有很強的抗凝活性。普通肝素的應(yīng)用需根據(jù)患者的體重而定，個體差異較大，用量不易掌握。普通肝素有增加出血的危險性，長期應(yīng)用還可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和高脂血癥［1］。低分子肝素是從普通肝素分離或降解而來，與普通肝素相比，半衰期長，約為4.5小時，抗凝作用強。它也是通過抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用，但其只具有抗凝血酶的結(jié)合位點，不具有凝血活酶的結(jié)合位點，所以不影響凝血酶原時間，對凝血時間(CT)和(ACT)影響小，同時由于低分子肝素鈣能刺激內(nèi)源性纖溶酶原激活物釋放，促使已形成的血栓溶解，增加抗凝效果。1985年國外學(xué)者成功地把低分子肝素應(yīng)用于血液透析，證明其有良好的抗凝作用，又可減少出血傾向［2］。應(yīng)用低分子肝素較普通肝素雖然價格較昂貴，但出血風(fēng)險明顯減少，而且應(yīng)用方便，只需一次給予就可達到全程抗凝。

本研究資料顯示，應(yīng)用低分子肝素抗凝對出凝血指標影響較小，所以對于有出血傾向的透析患者最好是應(yīng)用低分子肝素抗凝行血液透析治療。

表1 兩組患者透析后出血情況、透析器凝血情況及壓迫止血時間比較

表2 低分子肝素與普通肝素觀察指標比較(±s，min)

表2 低分子肝素與普通肝素觀察指標比較(±s，min)

藥物APTT 0h 4h PT 0h 4h RT 0h 4h CT 0h 4h低分子肝素 28.94 ±4.36 34.24 ±6.75 13.71 ±9.21 15.92 ±2.46 1.74 ±0.17 4.01 ±0.31 4.74 ±2.14 8.97 ±7.11普通肝素 30.41 ±6.13 60.24 ±3.44 13.92 ±9.29 23.69 ±4.26 1.80 ±0.27 5.11 ±0.34 4.98 ±3.07 20.73 ±10.75

1 李艷紅，王學(xué)峰.血液透析中低分子肝素和普通肝素的實驗監(jiān)測［J］.中國實用診斷學(xué)，1998，2(6):310 －313.

2 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992:90.