重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的臨床分析

李尚勇

臨床上，重型顱腦損傷患者多因呼吸道不暢或低氧血癥而最終死亡。此病患者盡早實施氣管切開處置以令其呼吸道始終保持通暢，是為后期臨床處置、實現(xiàn)成功搶救打下堅實的前期基礎(chǔ)[1]。研究表明，早期氣管切開處置可極大地降低重型顱腦損傷患者的死亡率，從而大大提高這類患者的搶救成功率乃至治愈率。本研究探討重型顱腦損傷行早期氣管切開的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所選82例均為2009年5月-2012年9月確診并收治的重度顱腦損傷患者。其中男52例、女30例?；颊吣挲g12～75歲，平均年齡為（42±8）歲。所有患者從受傷到入院接受救治的時長為22～55min。按照受傷性質(zhì)分類，59例傷于交通事故，14例系打擊傷，9例系墜落傷。所有患者行格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，由于本次研究所有患者傷勢均嚴重，送診時均處于昏迷狀態(tài)，故GCS均≤8分，其中，51例為6～8分，31例為4～5分。

1.2 治療方法 首先對患者病情進行充分評估，若是患者難以在短時間內(nèi)蘇醒，原則上應(yīng)盡早為其行氣管切開處置。若是患者在入院時已經(jīng)出現(xiàn)嘔吐物的大量誤吸，應(yīng)迅速予以行氣管切開及有創(chuàng)通氣，首先以插管插入盡量吸盡誤吸物，而后為其行氣管切開。若患者其腦外傷非常嚴重則應(yīng)以開顱處置優(yōu)先，在開顱手術(shù)完成后直接于手術(shù)室內(nèi)為其行氣管切開。行氣管切開術(shù)需嚴格遵守操作規(guī)范，嚴格貫徹無菌觀念，使病房內(nèi)的溫度及濕度適宜，并予以其科學(xué)的氣管切開護理及ICU系統(tǒng)監(jiān)測，最后為其使用抗生素以防控感染。

2 結(jié)果

在本次研究所有患者中，34例在痊愈后可實現(xiàn)基本生活自理，18例僅能實現(xiàn)部分生活自理，16例完全喪失生活自理能力，4例淪為植物人，其余10例在圍手術(shù)期宣布臨床死亡。

3 討論

顱腦損傷在臨床上是非常兇險的外科創(chuàng)傷之一，而重型顱腦損傷更是以其高死亡率始終受到相關(guān)研究學(xué)者的關(guān)注[2]。研究表明，重型顱腦損傷其死亡率可達30%～50%。因此，是否能得到及時搶救以及搶救流程是否嚴謹規(guī)范，對重型顱腦損傷患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。諸多研究指出，呼吸道無法通暢、吸入性肺炎及肺部感染等引發(fā)低氧血癥常導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，而此類的二次腦損傷占據(jù)著重型顱腦損傷死亡人群的主體[3-4]。因此，能否使此類患者其呼吸道保持通暢，幾乎可以直接決定該患者是否有機會獲得生存。臨床研究指出，盡早為患者行氣管切開術(shù)可達到以下目的：（1）極大優(yōu)化患者的肺通氣量，填補呼吸道死腔。在呼吸潮氣量大體相同的情況下，使肺內(nèi)的氣體交換率充分增加。（2）行氣管切開后更方便以人工手段將下呼吸道內(nèi)囤積的分泌物充分吸除[5]，否則鼻咽部產(chǎn)生的分泌物或嘔吐物等一旦反流并在呼吸作用下涌入下呼吸道就會使呼吸受阻。（3）行氣管切開后會降低氣流阻力，患者在呼吸時的體力負擔和呼吸做功本身的耗氧量均會大大降低，優(yōu)化肺的總膨脹度及肺泡有效通氣量。（4）使咳嗽力削弱，以防患者咳嗽產(chǎn)生的吸氣作用在胸腔內(nèi)高負壓環(huán)境作用下將氣管或支氣管內(nèi)的分泌物反吸入末稍支氣管和肺泡內(nèi)[6]，導(dǎo)致肺栓塞。（5）強化肺通氣量，防止肺不張，同時令低氧血癥及高碳酸血癥得到迅速有效的糾正，從而可減輕腦水腫、降低患者的顱內(nèi)壓[7]。

在抗炎及防控感染方面，醫(yī)師應(yīng)為患者合理制定抗生素的綜合使用方案。抗炎療程的制定一定要顧及腦外科患者其大都處于危重病情下、需要長期應(yīng)用抗生素這一特點，科學(xué)地采用抗生素的階梯療法，即治療開始先給予足量的廣譜抗生素，后為其做呼吸道提取物的細菌培養(yǎng)，再根據(jù)細菌培養(yǎng)的試驗結(jié)果鎖定相應(yīng)的、對試驗結(jié)果相應(yīng)的、敏感應(yīng)對特定菌群的窄譜抗生素[8]。本次研究中，7名患者在接受氣管插管后其肺內(nèi)突發(fā)感染，首先為其應(yīng)用頭孢類廣譜抗生素，后經(jīng)痰培養(yǎng)鎖定特定菌群后，應(yīng)用敏感的窄譜抗生素，很快將這些發(fā)生肺部感染的患者其白細胞計數(shù)攀升勢頭遏制住，最終將感染全面控制。待患者病情穩(wěn)定后，若是符合以下指征時可為患者拔管：（1）可建立良好的咳嗽反射。（2）恢復(fù)常規(guī)吞咽功能。（3）肺功能基本恢復(fù)。需要注意的是，拔管前應(yīng)先以逐漸堵管法進行測試，若患者成功通過逐漸堵管法的測試，仍然呼吸順暢，即可為其進行拔管處置。

綜上所述，重型顱腦損傷患者，由于神經(jīng)調(diào)節(jié)及生理反射功能削弱或暫時喪失，其應(yīng)激保護反射難以建立，很可能呼吸道內(nèi)會誤吸入大量的嘔吐物，或是其顱骨骨折后大量溢出的血性腦脊液有幾率流入肺部?？人苑瓷湎魅趸騿适蛊浜粑纼?nèi)稽留的分泌物難以排除，故下呼吸道容易被分泌物阻塞。腦外傷引發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫會影響肺部通氣。重癥患者免疫力低下，易并發(fā)肺內(nèi)感染，可引發(fā)肺部循環(huán)及通氣功能極大降低，引發(fā)低氧血癥。故應(yīng)在此類患者的搶救開始，即根據(jù)對其病情的綜合評估，按照氣管—呼吸—循環(huán)來履行搶救程序，即將氣管切開處置作為搶救流程的先導(dǎo)手段，這樣才能最大限度地降低患者的死亡率，從而極大地提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

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