改良減張縫合技術(shù)在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用

龔萬新

顱腦外傷[1]是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，因病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分患者需手術(shù)治療。隨著我國現(xiàn)代化工業(yè)的不斷發(fā)展，顱腦損傷患者每年呈逐漸上升的趨勢。重度顱腦損傷是指昏迷時(shí)間＞1h或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，顱腦螺旋CT檢查提示：有出血或水腫或腦干區(qū)低密度影像。據(jù)國外臨床研究表明，在重度顱腦損傷治療中行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠有效降低死亡率，減少并發(fā)癥，臨床療效顯著?，F(xiàn)我院將標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)與改良減張縫合技術(shù)聯(lián)合治療重度顱腦損傷，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2012年8月修水縣第一人民醫(yī)院收治的72例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為兩組。對照組36例（男28例，女8例），年齡15～75歲，平均(39.3±10.5)歲；觀察組 36例（男 27例，女 9例），年齡 17～72歲，平均(37.5±11.4)歲。所有患者手術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT掃描)：腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫10例，硬膜外和硬膜下出血54例，顱腦損傷、顱腦骨折8例。兩組患者在年齡、性別、病理診斷方面均無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 意識及瞳孔變化 對照組術(shù)前雙瞳散大22例，單瞳散大12例，雙瞳正常2例；觀察組雙瞳散大23例，單瞳散大11例，雙瞳正常2例。意識變化按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)，其中GCS3～5分對照組25例，觀察組24例；GCS6～8分對照組11例，觀察組13例。

1.3 方法 參照美國臨床常用的急性顱內(nèi)血腫清除手術(shù)[2]，即標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(Standard Large Trauma Craniotomy)，并達(dá)到下列手術(shù)要求：（1）清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；（2）清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；（3）控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；（4）控制顱前窩、顱中窩顱底出血；（5）修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后觀察組恢復(fù)良好18例，致殘14例(植物生存1例，中殘8例，重殘5例)，死亡4例；對照組恢復(fù)良好11例，致殘16例(植物生存2例，中殘10例，重殘4例)，死亡9例。兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后觀察組3例局部硬膜下積液，經(jīng)對癥治療后得以好轉(zhuǎn)；4例腦水腫顱內(nèi)壓升高，其中2例死亡。對照組3例硬膜下積液，4例局部皮下積液，經(jīng)對癥治療后得以好轉(zhuǎn)；1例由于嚴(yán)重腦積水，經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)治愈。

3 討論

顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。原發(fā)性腦損傷[3]主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科中最常見的一種病，死亡率很高，常因嚴(yán)重腦挫裂傷并發(fā)腦疝，使得腦干受損從而導(dǎo)致中樞衰竭引起死亡。手術(shù)治療選擇恰當(dāng)?shù)拈_顱時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，及時(shí)清除血腫減壓、止血，防止顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化是治療顱內(nèi)出血的關(guān)鍵。目前，為有效降低行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，越來越多的科學(xué)研究表明減張縫合技術(shù)是首要選擇[4-5]。

在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)時(shí)我院主張盡可能縫合硬腦膜。主要理由：（1）防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；（2）減少術(shù)后腦脊液漏和腦脊液切口漏；（3）減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；（4）減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連。由此可以發(fā)現(xiàn)，采用減張縫合技術(shù)能夠有效解決在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)時(shí)遺留的問題。在重度顱腦損傷治療中采用改良減張縫合術(shù)可以取得良好的效果，同時(shí)對術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥應(yīng)給予高度重視，盡可能降低死亡率。

[1]周祥，原富強(qiáng)，袁國艷，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(3)：270-271.

[2]趙德強(qiáng)，康凱.改良硬腦膜減張縫合技術(shù)在大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(1)：28-29.

[3]譚永康，許曉波，施小龍，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷并發(fā)腦疝中的應(yīng)用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24(2)：114-116.

[4]楊生，李文華，朱燦偉.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷114 例臨床分析[J].云南醫(yī)藥，2010，31(1)：90-91.

[5]陳瓏.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療顱腦損傷中的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：70.