32例創(chuàng)傷性脾破裂的診治體會(huì)

孫玉文

（貴州省六盤(pán)水市水礦集團(tuán)總醫(yī)院 貴州 六盤(pán)水 553000）

脾臟是腹部最易受損的器官，也是人體的主要免疫器官之一。脾臟損傷在腹部閉合性損傷中占20%－40%。閉合性脾臟損傷時(shí)及時(shí)診斷和合理選擇手術(shù)方式是治療脾臟損傷的重點(diǎn)。我院于2009年1月－2013年1月收治創(chuàng)傷性脾破裂32例，現(xiàn)將診斷和治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組32例，男性23例，女性9例，年齡12歲－56歲，平均34歲。損傷原因：車(chē)禍15例，墜落傷10例，鈍物擊傷7例，合并腹內(nèi)其它臟器損傷者8例，其中合并肝臟損傷3例，胰腺損傷2例，小腸、腸系膜損傷1例，腎臟損傷2例。按目前采用的脾臟損傷程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)16例。

1.2 診斷方法：詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面細(xì)致而突出重點(diǎn)的體格檢查、診斷性腹腔穿刺、B超和CT檢查以及必要的剖腹探查為診斷創(chuàng)傷性脾破裂的主要方法。脾臟損傷的分級(jí)按照2000年9月天津第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1.0cm。Ⅱ級(jí)：脾裂傷長(zhǎng)度＞5 cm；深度＞1cm，但未累及脾門(mén)或僅有脾段血管受損。Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)部或脾臟部分?jǐn)嚯x，或脾葉血管受損。Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)脈主干受損［1］

治療方法 本組32例均行手術(shù)治療。30例行脾全切除術(shù)，行脾修補(bǔ)術(shù)2例，在行脾臟手術(shù)的同時(shí)，附加手術(shù)分別有肝創(chuàng)面清創(chuàng)、止血后單純縫合修補(bǔ)5例，大網(wǎng)膜和油紗填塞后引流各1例；胰腺清創(chuàng)、修補(bǔ)及引流術(shù)2例，胰尾切除術(shù)1例；胃修補(bǔ)術(shù)2例，結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)1例，小腸修補(bǔ)及造漏術(shù)1例；十二指腸修補(bǔ)及造瘺1例。

2 結(jié)果

行手術(shù)治療32例中30例行全脾切除手術(shù)，2例脾修補(bǔ)術(shù)。這32例患者術(shù)后15－40天內(nèi)治愈出院的30例，有2例因重度顱腦損傷，合并全身復(fù)合傷不久死亡。30例均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

在腹內(nèi)臟器損傷中脾損傷最常見(jiàn)，其起病急、發(fā)展快、病情重、死亡率高［2］，故須早期診斷，一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切脾是主要治療手段，可明顯降低死亡率。脾臟具有許多重要功能；（1）抗感染免疫功能。脾臟富含T、B淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，血清IgM、IgG水平維持高，對(duì)細(xì)菌等微生物具有強(qiáng)大的吞噬功能；（2）抗腫瘤作用。產(chǎn)生干擾素，促自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增強(qiáng)溶解腫瘤細(xì)胞作用；（3）造血、儲(chǔ)血功能等。脾臟因其組織結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富，位置比較固定，受外力作用后易破裂，傳統(tǒng)治療方法首選脾切除，但脾臟切除后其功能也隨之遭到破壞，機(jī)體免疫力下降，特別對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育影響較大。因此臨床上保脾治療也重要。

對(duì)創(chuàng)傷性脾損傷的治療，不論非手術(shù)治療，還是保脾手術(shù)治療，還是脾全切除，都要遵循一定的原則。保脾同樣有嚴(yán)格的適應(yīng)證，Ⅰ級(jí)可采用手術(shù)治療或粘合止血、縫合修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級(jí)多數(shù)可采用粘合止血、縫合修補(bǔ)術(shù)，部分需行脾臟部分切除術(shù)；Ⅲ級(jí) 常采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù)，或全脾切除術(shù)加自體脾（組織）移植；Ⅳ級(jí) 果斷全脾切除，或附加自體脾移植。同時(shí)還要注意以下幾個(gè)方面：（1）搶救生命第一，保留脾臟第二；（2）手術(shù)者要有嫻熟的技術(shù)；（3）具備必要的設(shè)施和技術(shù)條件，如能夠提供充分的輸血和安全有效的麻醉保證。

4 體會(huì)

對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂的病人在診治過(guò)程中務(wù)必注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

4.1 詢問(wèn)病史：對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂合并腹內(nèi)其它臟器損傷者，接診時(shí)應(yīng)明確受傷機(jī)制、受傷部位、傷及的范圍以及受傷后的臨床表現(xiàn)，特別是受傷后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)休克癥狀。創(chuàng)傷性脾破裂合并有其它臟器損傷者，其暴力作用的強(qiáng)度和范圍較大，或是伴有胸腹聯(lián)合損傷；如高處墜落常導(dǎo)致腹內(nèi)臟器多發(fā)性損傷；直接暴力（棍棒擊傷）；鋼絲繩斷裂彈傷及刀刺傷等。

4.2 體格檢查：全面細(xì)致地體格檢查是診斷脾破裂的重要方法，亦是發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷腹部有無(wú)其它臟器損傷的必要方法，尤其是多發(fā)性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要步驟。不能只滿足于查到一處的損傷，而忽略或遺漏了另一處的損傷的存在，特別是對(duì)胸腹聯(lián)合傷者更應(yīng)注意腹部情況。臨床實(shí)踐證明，外傷后出現(xiàn)休克或明顯貧血者常為腹腔內(nèi)出血的重要依據(jù)，出現(xiàn)腹膜刺激征者多為空腔臟器損傷的有力證據(jù)，兩者兼有往往是診斷腹內(nèi)臟器合并損傷或多發(fā)傷的可靠依據(jù)。

4.3 輔助檢查：診斷性腹腔穿刺不失為診斷腹內(nèi)臟器損傷的簡(jiǎn)單有效方法。該法在腹部閉合性損傷的診斷中應(yīng)列為首選。一般根據(jù)穿刺液的色澤、性質(zhì)、氣味和必要的化驗(yàn)檢查多可做出損傷臟器的判斷。但是，該法不能準(zhǔn)確判斷脾臟損傷的程度，更不能發(fā)現(xiàn)被膜下血腫或中央型破裂。因此。B超及CT檢查正好能彌補(bǔ)這一不足。B超、CT檢查可提供有關(guān)脾臟被膜的完整情況以及有無(wú)破壞、隔下及腹腔內(nèi)有無(wú)液體以及腹內(nèi)其它臟器有無(wú)損傷等重要信息。傳統(tǒng)的X線檢查對(duì)診斷胸腹聯(lián)合傷的意義重大，可提供直接或間接征象，對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂合并其它臟器損傷的診斷也有重要的價(jià)值。CT掃描是目前診斷創(chuàng)傷性脾破裂最為安全和有效地方法，同時(shí)尚可明確腹腔內(nèi)其它臟器有無(wú)損傷，這是近年來(lái)影像診斷脾破裂取得的較為成熟的新進(jìn)展，成為有條件的醫(yī)院的常規(guī)檢查。

4.4 手術(shù)方式的選擇：創(chuàng)傷性脾破裂合并腹內(nèi)其它臟器損傷者，應(yīng)根據(jù)傷者的全身情況、傷情以及損傷臟器的多少來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，將搶救病人的生命放在首要考慮，妥善處理合并傷。臨床實(shí)踐證實(shí)，該類(lèi)病人手術(shù)方式多選用脾切除、脾修補(bǔ)術(shù)。脾部分切除術(shù)是近年來(lái)新興的保脾術(shù)式之一，如若病情和條件允許也可實(shí)行脾部分切除術(shù)，本組沒(méi)有病例采用該術(shù)式。

［1］ 吳在德，吳肇漢.第7版 外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社

［2］ 馬鳳江，羅書(shū)霞，智緒亭.創(chuàng)傷性脾破裂156例診治體會(huì)［J］.腹部外科，2006，19（3）；183－184

［3］ 管小青，顧書(shū)成.脾外傷行部分脾切除術(shù)的體會(huì)［J］.腹部外科，2006，19（3）；156－157