抗抑郁藥與心理行為治療在功能性胃腸疾病中的作用

陳詩言 楊 巍 陳萬萌 劉昊天 蔡 恬 夏建強(qiáng)

（四川省南充市川北醫(yī)學(xué)院 四川 南充 637000）

功能性胃腸病（FGIDs）是一類具有消化道癥狀而目前暫不能用器質(zhì)性病變或生化、病理指標(biāo)異常來解釋的疾病。功能性胃腸疾病（FGIDs）包括：功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）、功能性便秘和功能性腹瀉等。其中FD發(fā)病率最高，IBS發(fā)病率其次。2006年羅馬委員會(huì)在《Gastroentarology》雜志發(fā)表功能性胃腸（FGIDs）的羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅調(diào)整了疾病診斷的時(shí)間和模糊功能性和器質(zhì)性的界限，而且闡明胃腸功能動(dòng)力與內(nèi)臟感知、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦－腸軸關(guān)系皆受大皮質(zhì)調(diào)控[1]。目前認(rèn)為主要與胃腸道動(dòng)力障礙、內(nèi)臟敏感性增高、胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降、幽門螺桿菌（HP）感染、精神心理異常、腦－腸軸功能紊亂等原因有關(guān)。

1 抗抑郁藥在功能性消化不良中的作用

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時(shí)存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等，經(jīng)檢查可排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病[2]，約占胃腸專科門診的1/3以上，西方國(guó)家患病率約為20%－40%，我國(guó)社區(qū)人群患病率為18.9%－19.8%。FD中焦慮抑郁的患病率明顯高于普通人群。

FD與患者的精神應(yīng)激，如焦慮和抑郁有關(guān)。目前臨床上多用選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRIs），如氟西汀、帕羅西汀等。張雪麗[3]對(duì)FD病人在相應(yīng)治療基礎(chǔ)上加用黛力新，隨著抑郁、焦慮癥狀的改善，患者上腹痛、早飽、餐后腹脹、噯氣、惡心、反酸等癥狀亦能迅速減輕，并最終得到緩解，而且復(fù)發(fā)率明顯減少，值得臨床應(yīng)用。王偉寧[4]用黛力新聯(lián)合促胃動(dòng)力藥物治療胃電紊亂的FD患者取得較好的療效，癥狀得到了相應(yīng)的改善，證實(shí)FD患者發(fā)病機(jī)制中的心理因素作用，以及心理干預(yù)治療臨床療效不佳的FD患者的有效性。研究發(fā)現(xiàn)[5]氟呱噻噸和美利曲辛聯(lián)合短期治療可顯著降低不伴有焦慮和抑郁癥狀的FD患者的消化道癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

2 心理行為治理功能性消化不良

對(duì)于精神癥狀重，反復(fù)消化不良、反復(fù)就診的患者。除了給予常規(guī)的胃腸動(dòng)力藥和抗抑郁藥的同時(shí)，還需要心理行為的治療。常用的心理行為療法有認(rèn)知行為治療、催眠療法。韓健梅等[6]選取一組在門診單純針對(duì)胃動(dòng)力障礙治療效果較差的患者進(jìn)行研究，對(duì)30例功能性消化不良患者采用多慮平＋谷維素＋心理護(hù)理使癥狀改善率達(dá)93.3%，較對(duì)照組66.7%有顯著提高。沈俊松[7]的研究顯示，精神心理壓力增加可使非體力勞動(dòng)者FD與腸易激綜合征（IBS）重疊癥發(fā)病率更高，提示心理治療可能有助于治療FD與IBS重疊癥。由此可知，F(xiàn)D的治療除了抗抑郁藥物外，進(jìn)行心理治療也是FD必備的一種治療方法。

3 抗抑郁藥治療腸易激綜合征

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是常見的慢性功能性胃腸道疾病之一。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)，根據(jù)2000年北京、2006年武漢地區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人IBS患病率均達(dá)7% 以上[8]。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)發(fā)作的腹疼或腹部不適，最近3個(gè)月至少發(fā)作3天，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上情況：1、排便后癥狀改善；2、發(fā)作時(shí)伴伴有排便頻率的改變；3、發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀或外觀改變。腸易激綜合征通常分為三類：腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘混合型?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，IBS是多因素相互作用的結(jié)果，可能與精神心理因素、內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力學(xué)異常、免疫異常、感染等多方面因素有關(guān)。

據(jù)報(bào)道40%－50%IBS患者有心理障礙表現(xiàn)，約80%IBS患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)，治療效果不理想常與忽視精神心理因素有關(guān)[9]。焦慮癥患者腸轉(zhuǎn)運(yùn)加快因而排便次數(shù)增多，抑郁癥患者腸轉(zhuǎn)運(yùn)較慢而排便次數(shù)較少，甚至導(dǎo)致便秘。焦慮和抑郁情緒積分與腸轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間有相關(guān)性。Faresjo等[10]對(duì)347例腸易激綜合征患者進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)焦慮與疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前，IBS的臨床治療仍以藥物治療為主，由于常用的解痙劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物等不能完全緩解患者腸道癥狀，且多數(shù)IBS患者伴有精神心理異常。因此，近年來將抗抑郁藥應(yīng)用于IBS的治療，并證實(shí)有一定療效。目前常用于IBS抗抑郁藥物包括三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs））和選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRI）。低劑量TCAs可阻滯5－HT、去甲腎上腺素再攝??；SSRI升高突觸間隙5－HT從而達(dá)到抗憂郁作用，緩解IBS患者的腹痛并改善IBS全身癥狀，減低患者對(duì)腸道不適的注意力，減輕由癥狀引發(fā)的焦慮狀態(tài)。Abdul－Baki H等[11]的一項(xiàng)納入56例患者RCT比較小劑量的丙米嗪與安慰劑治療IBS的療效，結(jié)果顯示總體癥狀的緩解率較高，表明抗抑郁藥在IBS中有效。在抗抑郁藥治療IBS時(shí)常用低于抑郁的劑量，但仍有較多的不良反應(yīng)，常常用于重度IBS患者，由于有便秘等不良反應(yīng)，一般不用于便秘型IBS。

4 心理行為治療腸易激綜合征

大量的臨床實(shí)踐顯示，單純的藥物治療IBS療效欠佳。心理和行為干預(yù)可有效用于IBS的治療。同時(shí)行為療法是一種安全且成本低的方法，雖然不可治愈疾病本身，但對(duì)于緩解癥狀、減少社會(huì)能力喪失和提高生活質(zhì)量在不同程度上起作用。Drossman等[12]在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心、大樣本的臨床研究中，對(duì)431例患者中有重度IBS的成年女性患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療和患者教育的療效及安全性比較，認(rèn)知行為治療比患者教育更好的療效。

5 總結(jié)

在功能性胃腸疾病中，精神心理因素與其有著密切的關(guān)系?？挂钟羲幣c心理行為療法在治療功能性胃腸疾病中有一定的作用，可以改善患者的癥狀。特別是在那些常規(guī)藥物治療失敗有伴有抑郁的患者有顯著的療效。同時(shí)在應(yīng)用抗抑郁藥的時(shí)候，要從小劑量開始，注意抗抑郁藥的不良反應(yīng)。再結(jié)合輔助心理行為療法可以幫助患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕心理壓力，有助于疾病的恢復(fù)。

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