直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢13例分析

蔣欣杰 陳 祥 楊 勇 何永志 劉 聞 周 鵬 郭 熹 孔思聰 劉 輝 陳 進(jìn)

（湖南省常德市第四人民醫(yī)院 肝膽泌尿外科 湖南 常德 415000）

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌。雖然目前影像學(xué)診斷技術(shù)迅速發(fā)展，但是臨床上仍有相當(dāng)一部分患者因影像學(xué)誤診、漏診而延誤前列腺癌的檢出及治療，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，因此尋找一種早期診斷前列腺癌的最佳途徑尤為重要。穿刺活檢是診斷前列腺癌的重要手段。目前有經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種方法。我院2012年10月至2013年03月對(duì)13例可疑前列腺癌患者行直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，提高了前列腺癌的檢出率，減少并發(fā)癥。取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：患者主要以尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等下尿路梗阻癥狀就診。入選標(biāo)準(zhǔn)：前列腺特異性抗原（PSA）＞4Lg/L；直腸指檢（DRE）捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)，經(jīng)直腸或經(jīng)腹超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲。符合以上條件之一即可行直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往前列腺癌病史，②應(yīng)用抗雄激素藥物治療。③機(jī)體因素：局部皮膚感染、凝血功能障礙、糖尿病患者血糖未控制平穩(wěn)、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)。本組13例患者，年齡55～85歲，平均70歲。PSA 4～10ng/L 3例、PSA＞10ng/L者10例。DRE有結(jié)節(jié)者6例，經(jīng)直腸或經(jīng)腹部超聲檢查有異常者9例。13例患者前列腺體積約30～50ml。我院采用巴德活檢槍，穿刺針為16G，標(biāo)本槽長度為22mm。

1.2 穿刺方法：患者術(shù)前常規(guī)清洗腸道，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），取截石位，臀部墊高，充分暴露會(huì)陰部。穿刺前完成經(jīng)直腸超聲的常規(guī)檢查，觀察前列腺大小、回聲分布情況，可疑結(jié)節(jié)的位置、大小血流分布情況。穿刺點(diǎn)選在距肛門12點(diǎn)上方1.0cm水平兩側(cè)，分別距離會(huì)陰正中線1.0cm處。會(huì)陰部常規(guī)消毒后。左手食指插入直腸內(nèi)，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入包膜內(nèi)。將穿刺針穿至病變部位，扣動(dòng)穿刺槍扳機(jī)。所有患者均采用經(jīng)會(huì)陰改良前列腺穿刺活檢術(shù)，即在經(jīng)典六點(diǎn)法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，穿刺點(diǎn)包括左右兩側(cè)矢狀面尖部、中部及底部各1針，左右兩側(cè)外周帶各2針，共10點(diǎn)；經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)可疑病灶，在該區(qū)域增加1～2針，平均穿刺點(diǎn)數(shù)為11點(diǎn)。標(biāo)本用10%福爾馬林浸泡固定，送病理檢查。術(shù)后常規(guī)按壓會(huì)陰部3～5分鐘，并常規(guī)留置導(dǎo)尿管。對(duì)于前列腺體積＞50 ml的前列腺，我們考慮采用從左、右葉遠(yuǎn)外側(cè)（前角）外周帶至中線逐點(diǎn)活檢，前列腺體積越大，穿刺點(diǎn)數(shù)將越多。

2 結(jié)果

2.1 穿刺病理結(jié)果：13例患者中，確診前列腺癌12例，1例為良性前列腺增生，待術(shù)后進(jìn)一步隨訪。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥。13例患者中，出現(xiàn)尿道出血1例。發(fā)熱2例，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天體溫恢復(fù)正常，無前列腺膿腫或敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。無其余嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

前列腺穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。1989年Hodge等[1]首先提出了經(jīng)直腸前列腺6點(diǎn)穿刺活檢術(shù)，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐證實(shí)此方法可導(dǎo)致較高的假陰性率，漏診率較高。研究表明，絕大多數(shù)前列腺癌均發(fā)生在外周帶，小部分前列腺癌發(fā)生在移行帶和中央帶。Berger等[2]研究顯示，6針法活檢不能有效發(fā)現(xiàn)位于前列腺外側(cè)部和前部的腫瘤。既往研究發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺位點(diǎn)和針數(shù)是影響穿刺活檢陽性率的重要因素[3]。因此，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)法的改進(jìn)主要包括修正穿刺部位和增加穿刺點(diǎn)數(shù)。我院開展直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，即在原前列腺6針穿刺基礎(chǔ)上，增加對(duì)移行帶和中央帶中線部位穿刺，當(dāng)然，對(duì)于移行帶和中央帶并非盲目穿刺，而是根據(jù)超聲表現(xiàn)有目的性的穿刺，這樣可兼顧前列腺癌好發(fā)部位外周帶及易漏診的移行帶和中央帶，避免了早期前列腺癌的漏診。對(duì)于可疑部位如B超示低回聲結(jié)節(jié)、DRE觸及結(jié)節(jié)部位等仍可適當(dāng)追加穿刺針數(shù)，從而可進(jìn)一步提高穿刺陽性率。

過去研究人員認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰途徑的前列腺癌發(fā)現(xiàn)率比直腸途徑低，Takenaka等[4]等前瞻性的研究表明兩種途徑在癌變的發(fā)現(xiàn)率方面沒有差別，此外，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)于PSA為4～10ng/L的患者，經(jīng)會(huì)陰穿刺陽性率高于直腸穿刺組，因此Takenaka建議對(duì)這類患者優(yōu)先采用經(jīng)會(huì)陰路徑的前列腺穿刺活檢。既往我院行經(jīng)

直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，現(xiàn)與直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)具有①：穿刺陽性率有所提高，通過本組13例直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，我們體會(huì)到：經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺漏診率低，因?yàn)榇┐提樋v向平行于直腸經(jīng)前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標(biāo)本，而這些部位正是前列腺癌的好發(fā)部位；經(jīng)直腸途徑穿刺時(shí)，刺針與外周帶交叉，取得的標(biāo)本多為移行帶增生的前列腺組織，容易漏穿外周帶前列腺組織[5]。②：術(shù)后并發(fā)癥少。我們均行了兩種穿刺活檢方式比較后體會(huì)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺的并發(fā)癥少于經(jīng)直腸前列腺穿刺。經(jīng)會(huì)陰穿刺常見并發(fā)癥包括肉眼血尿、尿道出血、泌尿生殖系統(tǒng)感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留、發(fā)熱等，經(jīng)直腸途徑除上述并發(fā)癥外，還可出現(xiàn)血便、直腸出血和血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。本組13例，穿刺術(shù)后1例出現(xiàn)血尿（導(dǎo)尿管旁邊滲血，少量），發(fā)熱2例，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，無其余嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而既往行經(jīng)直腸前列腺腺穿刺的并發(fā)癥，鏡下血尿24例，血精2例，性功能障礙1例。查閱相關(guān)文獻(xiàn)分析認(rèn)為，總并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)直腸途徑顯著高于經(jīng)會(huì)陰途徑，且除尿道出血經(jīng)會(huì)陰途徑稍多外，其余并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)直腸途徑均高于經(jīng)會(huì)陰途徑，并且經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺并發(fā)癥較輕微。經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺術(shù)后還可出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，Shen等[6]曾報(bào)道一例患者經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)重癥腦膜炎。此外，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)不嚴(yán)格要求術(shù)前完全糾正泌尿系感染，而且不用口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。而且我們先均采用術(shù)后常規(guī)按壓會(huì)陰部3～5分鐘，并常規(guī)留置導(dǎo)尿管，大大的減少了術(shù)后尿道出血及會(huì)陰部血腫的幾率。

麻醉方面，我們臨床研究發(fā)現(xiàn)有65%－90%患者在活檢時(shí)感到疼痛，因此有必要制定安全有效的的麻醉方案。既往利多卡因凝膠和前列腺周圍神經(jīng)阻滯被確認(rèn)為安全有效的局麻方案，最近比較了前列腺周圍神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），發(fā)現(xiàn)后者明顯比前者更有效，此外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）的并發(fā)癥更輕，很多需重復(fù)穿刺的患者更愿意接受。

總之，直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的重要方法，相比之下是一種更安全的穿刺途徑，是診斷前列腺癌的理想方法，其穿刺陽性率高、并發(fā)癥少，且二次穿刺極少，是一種安全有效的前列腺活檢術(shù)式，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）有并發(fā)癥更輕的優(yōu)點(diǎn)，可作為前列腺穿刺活檢的常規(guī)麻醉方案。

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