杭州市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給個案研究——以杭州市H 鎮(zhèn)為例

盛哲明

（上海理工大學 管理學院MPA 研究生 上海 200093）

1 研究綜述

1．1 國內研究成果綜述：通過文獻檢閱，發(fā)現(xiàn)我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的主要問題有：基層衛(wèi)生服務機制不健全、服務定位不準確、衛(wèi)技人才匱乏、醫(yī)保制度不完善、體制改革落后、雙向轉診制度落實不到位。

針對這些問題，國內學者劉軍民認為健康權是人的最基本權利，是社會起點公平的重要保障，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責。張屹立分析了當前我國新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系構建中政府責任的缺失及其原因。

筆者認為，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的思路應該是回歸公益性、強化政府職責、建立新的管理體制和機制。

1．2 國外研究成果綜述：國外的醫(yī)療服務體系按照供給主體和模式不同，主要有福利國家型、社會參與型、市場主導型。

英國的NHS（national health servicel）——國民健康服務，其核心為：一是以社區(qū)醫(yī)院為主體的服務體系；二是醫(yī)療作為社會福利由政府提供給國民，實行全民免費醫(yī)療。日本基層醫(yī)療衛(wèi)生以社區(qū)醫(yī)保為主，為居民提供門診和家庭醫(yī)療等初級衛(wèi)生保健。美國依靠私營保險和各類醫(yī)療機構為居民提供醫(yī)療服務。

筆者認為，國外實踐和研究表明，政府在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務上有不可推卸的責任，服務供給應注意公平性、可及性和供給主體多元化。

2 H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給狀況分析

H 鎮(zhèn)位于杭州市西北部，轄5村1社區(qū)，人口1．4萬。H 鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱衛(wèi)生院）創(chuàng)建于1946年，2008年政府出資收購，成為杭州市某區(qū)第一家政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2．1 供給主體與補償機制：2008年改制后，杭州市某區(qū)出臺政策，明確農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主體為區(qū)、鎮(zhèn)政府，要加大投入，建立補償機制。

供給主體：醫(yī)改后衛(wèi)生院人員經(jīng)費、運營經(jīng)費、設施采購經(jīng)費、公共衛(wèi)生經(jīng)費等按照收支兩條線的規(guī)定，全部由區(qū)、鎮(zhèn)財政承擔。也就是說H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的主體是政府，具體承擔者是衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員。

為加強供給能力，衛(wèi)生院加強了硬件和軟件的建設。先后投入3500萬元改擴建衛(wèi)生院，新增綜合樓400m2，新建康復樓1600m2，新增輔助房598m2。配置500毫安胃腸機、全能麻醉機、進口彩超儀、全自動三分類血球計數(shù)儀等設備。另外衛(wèi)生院還加強了衛(wèi)技人員的培訓和引進工作。

2．2 供給項目與服務對象：H 鎮(zhèn)將農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位為醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育服務“六位一體”。明確提出衛(wèi)生院以社區(qū)、家庭、居民為服務對象，以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人、貧困居民為重點，確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的有效供給。

衛(wèi)生院結合自身能力和轄區(qū)居民需要，主要提供常見病、多發(fā)病、慢性病、應急救護、家庭出診、家庭護理、轉診服務、康復服務、公共衛(wèi)生服務。

2．3 服務供給效果：服務效果是衡量供給水平的重要內容。筆者通過調研獲得了H 鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給效果數(shù)據(jù)。

2．3．1 群眾負擔減輕：衛(wèi)生院實施收支兩條線后群眾就醫(yī)費用明顯下降，次均門診費用由2008年111．64 元下降到2011年49．53 元，降低55．6%。2011 年，衛(wèi)生院減免醫(yī)療費和藥品讓利178．5 萬，受益居民2．2萬人次。

2．3．2 服務滿意度提高：患者評價系統(tǒng)顯示，2011年有5860名患者參與衛(wèi)生院服務評價?；颊呔C合滿意度91．2%，方便滿意度97．3%，等候時間滿意度91．0%，環(huán)境滿意度88．1%，醫(yī)護人員態(tài)度滿意度84．0%。診療技術滿意度71．0%，診療價格滿意度93．4%，藥價滿意度96%。

2．3．3 可及性增強：可及性指空間、時間、經(jīng)濟三方面?？臻g可及性上，H 鎮(zhèn)有1家衛(wèi)生院、3個衛(wèi)生室，分布均勻，較好輻射了所轄村、社區(qū)。時間可及性上，衛(wèi)生院實行24小時值班制度，提供全天候服務。經(jīng)濟可及性上，2011年，次均門診費用49．53元，次均住院費用3408元，次均費用醫(yī)保報銷比例60．28%。

3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給存在的主要問題

3．1 服務項目落后于時代要求：從國內外的發(fā)展看，農(nóng)村衛(wèi)生機構服務供給趨勢應是婦女兒童、社區(qū)護理、老年保健、學校衛(wèi)生、健康教育。我國農(nóng)村衛(wèi)生服務仍以醫(yī)療服務為主，公共衛(wèi)生、健康教育、老年護理、家庭照料等項目尚未開展或開展不充分，不能滿足時代要求和群眾需要。

3．2 服務質量不高：農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍不能完全適應需求。主要表現(xiàn)在知識結構、思維觀念不能完全適應新要求，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式觀、重生理輕心理、重疾病輕病人、重治輕防等都是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生的“瓶頸”。

3．3 “守門人”制度未建立：英、美等發(fā)達國家已建立“守門人”制度，全科醫(yī)生已成為基層衛(wèi)生服務供給主體。在我國，“守門人”制度處于研討階段，尚未建立起來。

3．4 雙向轉診制度不健全：國內雙向轉診制度落實情況不能令人滿意。雙向轉診大多是單向的，即病人由基層機構轉入醫(yī)院，在醫(yī)院得到治療后，康復期很少轉回基層。

3．5 基層網(wǎng)絡建設不完善：一是作為農(nóng)村衛(wèi)生三級網(wǎng)絡樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務環(huán)境、能力較弱；二是作為網(wǎng)絡龍頭的縣醫(yī)院對基層機構支持力度不夠。三是衛(wèi)生室基礎薄弱，衛(wèi)生人員缺乏。

4 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的發(fā)展和完善

4．1 轉變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給理念

首先是政府。政府應認識到醫(yī)療衛(wèi)生體制的健全，是社會基礎設施建設，農(nóng)村衛(wèi)生投入是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、保障改善生存狀況的重要內容。

其次是社會。社會可建立非政府組織，通過合同外包、特許經(jīng)營等方式提供服務。

再次是基層服務機構?；鶎訖C構應增加服務項目，提高服務質量。

4．2 強化政府在供給中的主體地位：政府要努力破解資金投入不足、人力資源短缺、衛(wèi)生監(jiān)督不力等問題，通過改革，轉變政府缺位、供給不“給力”的局面，強化政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給中的主體地位。

H 鎮(zhèn)的醫(yī)改，明確政府責任，尤其是明確區(qū)、鎮(zhèn)財政對農(nóng)村衛(wèi)生服務的投入比例，建立補償機制，是提高服務供給水平的關鍵。

4．3 加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力建設

4．3．1．加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設

（1）推進衛(wèi)生院規(guī)范化建設。H 鎮(zhèn)的改革是從衛(wèi)生院的規(guī)范化建設入手，采取改擴建衛(wèi)生院、新增醫(yī)療設備、完善服務項目等手段，大大提高了供給能力。

（2）加強衛(wèi)生室建設。H 鎮(zhèn)推進衛(wèi)生院建設同時，逐步優(yōu)化村衛(wèi)生室的布局和功能，形成“一個中心三個點”的機構布局，有效地滿足了農(nóng)村居民的健康需求?？梢?，發(fā)揮衛(wèi)生室的服務效益具有重要意義。

4．3．2 加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設

（1）加強衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。杭州市H 鎮(zhèn)所屬某區(qū)出臺農(nóng)村全科醫(yī)生定向免培政策，首批29 名免培生已于2013 年到崗，服務農(nóng)村基層。同時加大衛(wèi)技人員培訓力度，提高服務水平。上述舉措都取得了良好的成效。

（2）鼓勵和引導衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務。杭州市某區(qū)出臺向H 鎮(zhèn)等農(nóng)村偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)招錄衛(wèi)技人才政策，吸引了不少衛(wèi)技人才。因此，政府應發(fā)揮政策導向作用，引導衛(wèi)技人員到農(nóng)村服務。

4．4 深化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生制度改革

（1）發(fā)揮衛(wèi)生院（室）的“守門人”作用：以H 鎮(zhèn)為代表的醫(yī)改，重點打造衛(wèi)生院、規(guī)范衛(wèi)生室，夯實基層機構的做法強化了農(nóng)村衛(wèi)生服務供給。從我國實際看，全科醫(yī)生數(shù)量遠不能滿足需要，因此利用基層衛(wèi)生院（室）作為“守門人”是現(xiàn)階段比較符合實際的選擇。

（2）推行雙向轉診制度：發(fā)揮衛(wèi)生院（室）的“守門人”作用，是落實雙向轉診制度的基礎。推行雙向轉診制度的關鍵在于探索醫(yī)療機構之間的合作與利益分配。政府要制定政策，簡化流程，推動醫(yī)院與基層機構建立穩(wěn)定的雙向轉診關系。

［1］ 劉軍民．公共財政下政府衛(wèi)生支出及管理機制研究［J］．經(jīng)濟研究參考，2005，（94）

［2］ 張屹立．新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系構建中的政附職責［J］．安徽農(nóng)業(yè)科學，2009

［3］ 王世雄．張家港市農(nóng)村公共品供給的調查和思考——兼談鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能由行政管理型向公共服務型轉變［J］．唯實，2008（1）：57－59